醫療文書書寫質量控制規定

為了加強病歷質量的管理,根據蕭衛發[2003]110號文件要求,醫院重新制定《醫療文書書寫質量控制規定》,現發給你們,請認真執行。

一、病歷質控分三級進行:1、科內在科主任及科病歷質控員的監督下完成。2、受院病歷質量檢查小組、質控員監督。3、送上級部門檢查。

二、醫院從三方面控制病歷書寫質量。1、按照浙江省中醫院病歷質量檢查評分表,定期不定科由院病歷質量檢查小組作出評分,評分結果予以公布,對乙級、丙級病歷按相關規定處理。2、按醫療文書書寫質量控制規定對未能及時書寫、未作必要記錄、說明、缺項等給予經濟上處理,處理結果從科室的績效工資中扣除。3、上級檢查反饋意見如存在上述情況,加倍處理。

三、對書寫不及時、該記錄不記錄、該說明不說明、缺項的經濟處理具體規定如下:

1、未按規定用藍黑墨水書寫,字跡潦草,連續三個字(如簽名)不能辨認及不按規定進行修改,如有劃痕、粘貼發現一處扣20元。

2、住院病歷必須按規定時間、格式完成,并及時放入病歷夾。入院記錄未按時完成,經管醫師每份扣200元,其上級醫師每份扣100元,科主任每份扣50元。告知書、同意書(非手術病人的診療告知同意書,麻醉知情同意書,內置物使用同意書,術前、術中、術后談話告知書等)如需填寫而未寫每份扣經管醫師100元,上級醫師50元,科主任30元。首次病程錄、病程錄(轉科錄、手術記錄)缺一次扣經管醫師60元,上級醫師30元、科主任15元?？股厥褂猛Ｓ脽o記錄、無說明,更改護理級別無記錄、無說明,1次扣經管醫師20元。少一次簽名(包括非上級醫師本人簽名)扣20元(經管醫師當天簽名,上級醫師二天內簽名,主任醫師三天內簽名)。

門診病歷應按規定書寫,未寫每份扣經治醫師100元,科主任或科負責人25元。缺大項,每項扣經治醫師30元,科主任或科負責人5元。各類申請單、處方未達標準的每張扣經管醫師20元,科主任或科負責人3元。

上述規定從5月1號起執行,以前相關規定與本規定有相悖之處,以本規定為準,原《關于醫療文書書寫獎懲補充規定的通知》作廢。

篇2:X縣人民醫院醫療文書書寫質量管理方案

縣人民醫院醫療文書書寫質量管理方案

各科室:

為了減少醫療爭議中因病歷書寫不規范而引起的醫療糾紛,提高醫療文書書寫質量,特制定本方案。

1、認真執行《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》以及省衛生廳下發的《病歷扣分標準》之規定。

2、病歷文書的書寫所有項目必須填寫齊全。

3、書寫內容要求:⑴客觀、真實、準確、及時、完整。⑵文字工整,字跡清晰,語句通順,標點正確。⑶書寫過程中出現錯誤的,應當用雙橫線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫生在審查修改下級醫務人員書寫的病歷時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清晰、可辨。上級醫生及帶教老師修改錯字每頁不超過二個,錯句不超過一句。

4、認真執行首診醫師負責制、管床醫師及上級醫生查房制度。

⑴新入院病人的入院記錄應當于入院后24小時內完成。

⑵首次病程記錄由具有執業助理醫師以上資格的醫師書寫,不允許進修、實習醫生代寫。并在患者入院8小時內完成。

⑶上級醫師查房記錄:時間記錄要具體到分鐘,一般病人須在24小時內完成,急診8小時內完成,重危病人科主任要隨請隨到。上級醫師查房內容包括:上級醫師的姓名、專業技術職務、病史特點、診斷與鑒別診斷、治療原則,對預后的判斷,上級醫師簽名不得由他人代簽,以示負責。

⑷新入院患者的病程記錄,連續三天,每天記錄一次;對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時記錄,每班至少一次;記錄時間具體到分鐘;對病重患者至少每天記錄一次;病情穩定后3天記錄一次;對病情穩定慢性患者,至少5天記錄一次;住院時間較長的病人,由經治醫師每月作階段小結;會診、交接班、轉出、轉入均應有記錄。病危的病人,病程記錄中應有與家屬談話記錄,并有家屬簽名。

⑸死亡病人要有死亡搶救記錄及死亡討論。死亡討論在七天內完成。

⑹住院3天以上,對確診困難或療效不確切病例,應有疑難病例討論記錄。

5、凡手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療前,經治醫生向患者告知擬施手術、麻醉及特殊檢查和特殊治療的相關情況,由患者本人簽署“知情同意”字樣?；颊弑救耸バ袨槟芰虿痪哂行袨槟芰r,可由近親屬簽名。患者因特殊情況無法簽字時,應填寫受權委托書,由被委托人簽名。

6、凡是手術病人,必須實行手術分級管理,一類手術必須書寫術前小結(除小清創外)、手術同意書、手術記錄單;二類及二類以上手術要有術前討論、手術同意術、手術記錄單。有可能影響生育能力的手術、重大疑難手術、危險性較大的手術、破壞性手術、新開展的手術,要執行手術報批制度。術前必須完成相關檢查,如:血液分析、電解質、血糖、肝功能、腎功能、心電圖、血凝等。

7、手術記錄應由手術者書寫,應當在術后24小時內完成,特殊情況下由第一助手書寫,手術者簽名。

8、手術后三天內必須有上級醫師查房記錄。

9、凡每次輸血或血漿治療前,必須填寫輸血同意書,并由患者本人簽名,如患者本人失去行為能力或不具有行為能力時,可由近親屬簽名。

10、麻醉科醫生須按有關規定完成麻醉術前訪視、術后24小時隨訪,記錄要真實、完整,字跡要清晰。

11、凡在本院住院的病人必須按規定進行相關檢查,病人拒查者,必須在病程記錄中說明原因、后果,由病人簽名,因病情需要而又未查者,缺一項或病人拒查未記錄未簽名扣5分,由此引發的醫療糾紛、醫療事故所造成的損失全部由當事人負責。

12、凡出現以下情況者,均按丙等病歷處理:

(1)、評分≤74.9分為丙級;

(2)、有一處涂、刮、粘、貼、擦者;

(3)、缺住院病案首頁者;

(4)、缺出院記錄或死亡記錄者;

(5)、缺住院志者;

(6)、缺首次病程記錄者;

(7)、缺上級醫師首次查房記錄者;

(8)、缺轉科記錄者;

(9)、缺搶救記錄者;

(10)、缺術后首次病程記錄者;

(11)、缺死亡病例討論記錄者;

(12)、缺術前小結或者術前討論記錄或未按手術規則書寫術前小結及術前討論者;

(13)、缺輸血同意書或未按規定簽字者;

(14)、缺手術同意書或未按規定簽字者;

(15)、缺麻醉同意書或未按規定簽字者;

(16)、缺麻醉記錄單者;

(17)、缺手術記錄者;

(18)、缺手術護理記錄者或器械數目不符者;

(19)、缺病檢報告單或手術標本不按規定送病檢者;

(20)、缺特殊檢查、治療知情同意書或未按規定簽字者;

(21)、缺臨時醫囑單者;

(22)、缺長期醫囑單者;

(23)、缺體溫單、首次護理記錄單、護理記錄單者;

(24)、缺新生兒記錄單或產婦拇指印、新生兒足印者等;

(25)、不經病人或家屬簽字同意,切除所備手術之外的組織或器官者;

(26)、住院病歷中五大常規檢查全缺者;

(27)、未認真履行告知義務或違反診療程序,引起醫療糾紛者;

(28)、缺首次護理記錄單或未按規定簽字者。

12、以下情況按乙等病歷處理:

(1)、凡評分74.9<分數≤89分的病歷;

(2)、傳染病漏報者;

(3)、缺主訴者;

(4)、缺現病史者;

(5)、缺體檢者或體檢漏陽性體征而造成誤診者;

(6)、住院志缺病史小結者;

(7)、住院志未按時完成者;

(8)、首次病程記錄不及時者;

(9)、日常病程記錄缺三次者;

(10)、術后未及時書寫病程記錄者;

(11)、手術記錄由其他醫師(除術者、第一)代寫者;

(12)、未按時完成手術記錄者;

(13)、缺階段小結者;

(14)、不具備相應資格的進修、實習學員書寫相關記錄者;

(15)、手術同意書增加條款處患者未簽字者;

(16)、知情同意書使用不當,與告知內容不符者;

(17)、缺輸血及抗生素分級使用審批單者;

(18)、醫囑單未使用藥品通用名者;

(19)、凡進手術室做手術缺授權委托書者;

(20)、告病危缺與家屬談話記錄及家屬簽名者;

(21)、三日內未完成五大常規檢查者。

13、扣5分的項目

(1)、出院記錄24小時內未完成

(2)、死亡記錄24小時內未完成

(3)、出院或死亡記錄無本院經治醫師簽名或冠簽。

(4)、缺既往史者

(5)、缺個人史者

(6)、缺婚育史者

(7)、缺月經史者

(8)、缺家族史者

(9)、病史記錄無陳述者簽字或陳述者與簽名不符者

(10)、體檢缺?？魄闆r者

(11)、搶救記錄、未在6小時內完成者

(12)、缺上級醫師首次之外的查房記錄者

(13)、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查者

(14)、手術病人缺手術前一天的記錄者

(15)、輔檢陽性結果缺分析、記錄、處理及復查者

(16)、更改醫囑,病程記錄中無更改理由記錄者

14、扣3分的項目

(1)、主訴與現病史不符者

(2)、住院志缺初步診斷者

(3)、住院志缺住院醫師簽名者

(4)、危重病人及日常病程記錄未按時間要求書寫,缺一次者及術后連續三天記錄每缺一次者。

(5)、日常病程記錄缺出院前一天病程記錄者

(6)、手術特殊醫用材料標識未標明者

(7)、手術記錄無手術者簽名者

(8)、麻醉記錄單和麻醉記錄填寫不全每項

(9)、疑難病例討論不及時者

(10)、死亡病例討論不及時者

(11)、會診未在病程記錄中記錄者

(12)、階段小結未按要求書寫、描述不準確或漏項每處

(13)、轉科記錄未按時完成或未按要求記錄者

(14)、缺交接班記錄者或交接班記錄未按要求書寫者

(15)、手術護理記錄單漏填或錯填每處

15、扣2分的項目

(1)、現病史缺項每處

(2)、門診資料項目中主要檢查項目、檢查醫院、檢查日期及結果缺一處者

(3)、病情變化和治療措施改變時未記錄者

(4)、日常病程記錄重點不突出者

(5)、交接班記錄未按時完成者

(6)、知情同意書未按要求填寫,缺項每處

16、扣1分的項目

(1)、使用中文醫學術語一處不符要求者

(2)、出院記錄內容缺一項

(3)、死亡記錄內容缺一項

(4)、主訴不精煉或不完整者

(5)、現病史描述不準確每處

(6)、家族史記錄不全每處

(7)、體檢缺項或遺漏主要體征每處

(8)、住院志初步診斷不完整者

(9)、首次病程錄缺內容每一項

(10)、日常病程記錄上級醫師無冠名每處

(11)、日常病程記錄書寫不完整每處

(12)、術前小結未按要求書寫或內容缺陷每處

(13)、術前小結無醫師簽名者

(14)、術前討論未按要求書寫或內容缺陷每處

(15)、術前討論無醫師簽名者

(16)、手術經過和客觀所見內容不全每處

(17)、疑難病例討論未按要求記錄每處

(18)、急會診時間未記錄到分鐘者

(19)、交接班記錄描述不準確或漏項每處

17、扣0.5分的項目

(1)、上級醫師72小時以內修改病歷缺陷,并注明共修改多少處,簽全名,修改不及時、未簽全名、簽名不能辨認者,以每處計算。

(2)、病歷未按規定標注頁碼,每空一項者

(3)、病案首頁空一項或填錯一項

(4)、住院志一般項目填寫不全每處

(5)、體檢描述不準確每處

(6)、住院志住院醫師簽名不能辨認者

(7)、上級醫師日常查房記錄不全每處

(8)、手術記錄缺項每處

(9)、會診單缺項每處

(10)、醫囑內容不規范,不清楚每處

(11)、醫囑和簽名不能辨認每處

18、扣0.1分的項目

輔助檢查申請報告單一般項目填寫缺一處者。

19、凡出現以下情況,按每項10元罰款:

⑴、病歷中缺少五大常規者每項(孕婦不行胸透檢查,7歲以下兒童要求必備血、尿、糞三大常規)。

⑵、對輔檢結果未作記載和分析者;陽性結果缺治療后復查者。

(3)、住院48小時以上病歷中無故缺血、尿、糞等常規化驗結果者。

(4)、非本科或本專業疾患而不請相關科室會診者。

(5)、上級醫師查房記錄無上級醫師簽名者。

(6)、麻醉記錄單缺麻醉師簽名、缺蘇醒評估、缺麻醉隨訪、缺術后交接記錄及簽名。

(7)、住院志缺審閱醫師簽名者。

(8)、手術前未完成相關檢查每項。

(9)、手術通知單未按規定簽發而行手術者,麻醉科及手術通知科室同時處罰。

(10)、醫技科室各種報告單必須填寫準確、完整,符合質量要求,填寫不符合要求,漏填或錯填每張扣10元。

(11)、醫囑未執行,未簽名或特殊治療、護理措施無落實記錄者;

(12)、未按護理級別正確使用護理記錄單者。

20、門(急)診病歷記錄應由接診醫師在患者就診時及時完成,未完成者扣款10元。對收入觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。病情危重而病人及家屬又拒絕住院治療者,必須由病人及家屬在門診工作日志及門診病歷上簽字,保存備查,未記錄發現一次從當月工資中扣款20元,因未寫門診病歷而引起的醫療糾紛,按《zz縣人民醫院醫療糾紛處理辦法》及相關規定處罰。

21、凡手術病人,包括:口腔科、皮膚科等術前必須書寫手術同意書或特殊治療同意書,由病人

本人簽名(由各科妥善保管以備查)。違犯者處罰同11條。

22、認真執行《處方管理辦法》:醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方項目填寫完整、規范;藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫;輸液必須分組開,并注明輸液滴數;藥名書寫須字跡清晰,易于辨認;如有更改,更改處須有醫師簽名;特殊情況需要超劑量使用時,應當注明原因并再次簽名;內容完整;包括藥品、劑型、規格、劑量、用法;醫師、藥司簽名須簽全名。不合格處方(醫保處方、新農合處方第二聯不清晰者也視為不合格處方),每張扣2元。

23、醫療各種申請單必須填寫準確、完整,符合質量要求,填寫不符合要求,漏填或錯填每張扣2元。

24、凡屬我院醫保或農合對象的醫療文書有關要求,按醫保或農合有關規定執行。

25、藥師調劑處方時違背“四查十對”、不能正確書寫藥袋、丟失處方者等,每張處方扣5元。

凡是不執行本方案,違犯以上條例,出現丙等病歷者,從浮動工資中按200元/份扣款到科室;出現護理丙等病歷,按每份50元扣款到科室;出現乙等病歷者,從浮動工資中按20元/份扣款到科室;運行病歷未在規定時間完成或缺大項者,扣款50元/份。凡丙級病歷限期10天內整改完善,若逾期拒絕整改者,繼續按丙等病歷處罰,并停班整改,直至完善為止。

以上方案請全院醫務人員認真學習執行,每月檢查后,當月從浮動工資中扣出。