附屬醫(yī)院病歷書寫制度

1、病歷書寫的一般要求

1)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪切,醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語。

3)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱一律應(yīng)用中文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

4)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的"簡化字總表"的規(guī)定書寫。

5)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。

6)日期和時間(按24小時記時)寫作舉例:2005-7-30-19:00。

7)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

8)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。

2、門診病歷書寫要求

1)要簡明扼要,患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫;主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等,均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。

2)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。

3)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。

4)每次診療完畢做出印象診斷,如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上"同上"或"同前"。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診療計劃,以便復(fù)診時參考。

5)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準(zhǔn)寫"成"字。

6)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。

7)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。

8)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

3、急診病歷書寫要求

原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點:

1)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至?xí)r、分。

2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)診等內(nèi)容。

4)對需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。

4、急診留觀病歷書寫要求

1)門(急)診患者因病情需要,辦理急診留觀手續(xù)后,留觀病歷由急診科值班醫(yī)師在本班內(nèi)書寫完成。

2)急診留觀病歷書寫要求基本參照入院記錄。內(nèi)容包括病歷首頁(含病史、體格檢查及初步診斷)、病程記錄、檢查報告單、化驗報告單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、體溫單。

3)患者出觀察室時必須書寫出院記錄或轉(zhuǎn)科記錄,格式同住院病歷中的出院記錄。

4)急診留觀病人留觀的時間不超過72小時,出觀察室時必須說明去向,如出院、入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等及有關(guān)注意事項。

5、完整病歷書寫要求

1)完整病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。

2)實習(xí)醫(yī)師書寫完整病歷前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

3)完整病歷必須由五年以上的醫(yī)師及時審閱,作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。

6、入院記錄書寫要求

1)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡明扼要。

2)入院記錄必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。

3)既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

7、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求

1)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。

3)書寫再次入院記錄時,應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略,但要記入前次住院號,如有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。

4)病人再次入院后,醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。

5)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

8、表格式病歷(產(chǎn)科病歷)的書寫要求

1)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

2)表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

3)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

9、病歷中其他記錄的書寫要求

1)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內(nèi)及時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診療計劃、危重病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,并注明時間,具體到分鐘,至少每天有一次記錄;病重患者至少2天記錄一次;對病情穩(wěn)定的慢性病患者及恢復(fù)期患者至少5天記錄一次;新入院患者、他科轉(zhuǎn)入患者及手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三天;手術(shù)前一天,應(yīng)有麻醉醫(yī)師、術(shù)者查房記錄;出院前一天應(yīng)有病程記錄。

2)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

3)凡移交患者的交班醫(yī)師均需做出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

4)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

5)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果

、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。

6)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

10、護(hù)理文書書寫要求

1)護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。

2)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點、線、圈。

3)內(nèi)容簡明扼要,重點突出,表述準(zhǔn)確,不主觀臆斷;文字工整,字跡清晰,語句通順,避免重復(fù),標(biāo)點符號正確,書寫者簽全名。

4)書寫過程出現(xiàn)錯別字,用原色雙橫線劃在錯別字上,需修改的文字當(dāng)時在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫,之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫,不得以刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。

5)實習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄,須經(jīng)本院取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護(hù)理人員審閱修改,用紅筆加簽名并注明日期,進(jìn)修護(hù)士須核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。

6)病人住院期間,護(hù)理文書要定點存放,病歷中各種表格要排列整齊,不得撕毀、攜出、涂改或丟失。

7)護(hù)理文書記錄應(yīng)在患者入院后按要求完成。病人出院或死亡,應(yīng)記錄出院或死亡時間,按規(guī)定整理好病歷,由病案室保管。

篇2:某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫保管制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫及保管制度

一、病歷是醫(yī)療活動的記錄與證據(jù),與各級各類醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為密切相關(guān),各級各類醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真書寫病歷。

二、各級各類人員必須嚴(yán)格按照自身的法定權(quán)限完成病歷書寫任務(wù)。

三、門診、急診、住院三大類病歷均應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。

四、病歷應(yīng)及時歸檔并嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行妥善保管。

五、病歷分為客觀病歷和主觀病歷,發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,患者有權(quán)獲得客觀病歷復(fù)印件,有權(quán)對主觀病歷提出共同封存共同啟封要求。

篇3:五一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷,應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病及手術(shù)分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求:

(一)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所有掛號時填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明"初診"字樣。

(三)每次診查,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時間到分鐘(24小時制)。

(四)請求他科會診,應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(五)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見并簽字。

(六)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(七)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求:

(一)新入院病人必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、醫(yī)療處理意見等,由醫(yī)師書寫簽字。

(二)書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。

(三)病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

(四)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

(五)病員入院后,必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行時間、方法、過程和病人的反應(yīng)。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄并注明時間,入院及手術(shù)后連續(xù)記錄三天,慢性病或恢復(fù)期病情穩(wěn)定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計劃的進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

(七)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診和會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

(八)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),術(shù)后記錄均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

(九)凡因經(jīng)治醫(yī)生調(diào)班需移交的病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),接班記錄應(yīng)當(dāng)接班醫(yī)生于接班后24內(nèi)完成。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

(十)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

(十一)各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上

(十二)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、

住院期間的病情轉(zhuǎn)變及診療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(醫(yī)院建立電話隨訪制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應(yīng)作詳細(xì)記錄。

五、本規(guī)定未盡事宜按江蘇省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。