附屬醫院病歷書寫制度

1、病歷書寫的一般要求

1)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪切,醫生應簽全名。

2)各種癥狀、體征均須應用醫學術語,不得使用俗語。

3)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱一律應用中文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

4)簡化字應按國務院公布的"簡化字總表"的規定書寫。

5)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。

6)日期和時間(按24小時記時)寫作舉例:2005-7-30-19:00。

7)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

8)中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫,要突出中醫特色。

2、門診病歷書寫要求

1)要簡明扼要,患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫;主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等,均需記載于病歷上,由醫師簽全名。

2)初診必須系統檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

3)重要檢查化驗結果應記入病歷。

4)每次診療完畢做出印象診斷,如與過去診斷相同亦應寫上"同上"或"同前"。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診,詳細記載會診內容及今后診療計劃,以便復診時參考。

5)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫"成"字。

6)根據病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內容,醫師簽全名,未經診治病人,醫師不得開診斷書。

7)門診患者需住院檢查治療時,由醫師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。

8)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

3、急診病歷書寫要求

原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:

1)應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。

2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3)危重疑難的病歷應體現首診負責制,應記錄有關專業醫師的會診或轉診等內容。

4)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。

4、急診留觀病歷書寫要求

1)門(急)診患者因病情需要,辦理急診留觀手續后,留觀病歷由急診科值班醫師在本班內書寫完成。

2)急診留觀病歷書寫要求基本參照入院記錄。內容包括病歷首頁(含病史、體格檢查及初步診斷)、病程記錄、檢查報告單、化驗報告單、長期醫囑、臨時醫囑、體溫單。

3)患者出觀察室時必須書寫出院記錄或轉科記錄,格式同住院病歷中的出院記錄。

4)急診留觀病人留觀的時間不超過72小時,出觀察室時必須說明去向,如出院、入院、轉科、轉院等及有關注意事項。

5、完整病歷書寫要求

1)完整病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。

2)實習醫師書寫完整病歷前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫師指導下進行。

3)完整病歷必須由五年以上的醫師及時審閱,作必要的修改和補充并簽名。

6、入院記錄書寫要求

1)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內容要重點突出,簡明扼要。

2)入院記錄必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。應在病人入院后24小時內完成。

3)既往史、個人史、婚姻史、月經史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

7、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求

1)因舊病復發而再次住院的病人由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫再次入院記錄。

2)因新發疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。

3)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略,但要記入前次住院號,如有新情況,應加以補充。

4)病人再次入院后,醫師應去病案室將上次入院記錄調出,并置于再次入院記錄之后。

5)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。

8、表格式病歷(產科病歷)的書寫要求

1)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

2)表格式病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

3)表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

9、病歷中其他記錄的書寫要求

1)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內及時完成,由住院醫師或值班醫師完成,應包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據、鑒別診斷、初步診療計劃、危重病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應,重要醫囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄,病?；颊邞鶕∏樽兓S時書寫病程記錄,并注明時間,具體到分鐘,至少每天有一次記錄;病重患者至少2天記錄一次;對病情穩定的慢性病患者及恢復期患者至少5天記錄一次;新入院患者、他科轉入患者及手術后患者應連續記錄三天;手術前一天,應有麻醉醫師、術者查房記錄;出院前一天應有病程記錄。

2)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

3)凡移交患者的交班醫師均需做出交班小結,接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

4)凡決定轉診、轉科或轉院的患者,住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。

5)出院記錄和死亡記錄應在當日完成,出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果

、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經治醫師書寫。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經治醫師書寫或當班醫師書寫,主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應有詳細的死亡討論。

6)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

10、護理文書書寫要求

1)護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用藍黑墨水、碳素墨水。

2)使用中文、通用的外文縮寫和醫學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規定的點、線、圈。

3)內容簡明扼要,重點突出,表述準確,不主觀臆斷;文字工整,字跡清晰,語句通順,避免重復,標點符號正確,書寫者簽全名。

4)書寫過程出現錯別字,用原色雙橫線劃在錯別字上,需修改的文字當時在雙橫線右側連續書寫,之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫,不得以刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。

5)實習生或試用期護理人員書寫的護理記錄,須經本院取得執業資格并注冊的護理人員審閱修改,用紅筆加簽名并注明日期,進修護士須核定其執業資格后方可書寫。

6)病人住院期間,護理文書要定點存放,病歷中各種表格要排列整齊,不得撕毀、攜出、涂改或丟失。

7)護理文書記錄應在患者入院后按要求完成。病人出院或死亡,應記錄出院或死亡時間,按規定整理好病歷,由病案室保管。

篇2:某鄉鎮衛生院病歷書寫保管制度

鄉鎮衛生院病歷書寫及保管制度

一、病歷是醫療活動的記錄與證據,與各級各類醫務人員的醫療行為密切相關,各級各類醫務人員必須認真書寫病歷。

二、各級各類人員必須嚴格按照自身的法定權限完成病歷書寫任務。

三、門診、急診、住院三大類病歷均應符合衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》的要求。

四、病歷應及時歸檔并嚴格按衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》進行妥善保管。

五、病歷分為客觀病歷和主觀病歷,發生醫療事故爭議時,患者有權獲得客觀病歷復印件,有權對主觀病歷提出共同封存共同啟封要求。

篇3:五一醫院病歷書寫基本規范

第一醫院病歷書寫基本規范

一、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范(試行)》要求書寫病歷,應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病及手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求:

(一)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所有掛號時填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上,由醫師書寫簽字。

(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明"初診"字樣。

(三)每次診查,均應填寫日期,急診病歷應加填時間到分鐘(24小時制)。

(四)請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(五)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見并簽字。

(六)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(七)門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求:

(一)新入院病人必須填寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、醫療處理意見等,由醫師書寫簽字。

(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。

(三)病歷由實習醫師負責填寫,經住院醫師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

(四)再次入院者應寫再次入院病歷。

(五)病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。

(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行時間、方法、過程和病人的反應。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應隨時記錄并注明時間,入院及手術后連續記錄三天,慢性病或恢復期病情穩定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師應有計劃的進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

(七)科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫師會診和會診醫師填寫記錄并簽字。

(八)手術病員的術前準備、術前小結、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,術后記錄均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

(九)凡因經治醫生調班需移交的病員需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內,接班記錄應當接班醫生于接班后24內完成。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

(十)凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄,主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

(十一)各種檢查報告單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上

(十二)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、

住院期間的病情轉變及診療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(醫院建立電話隨訪制度)由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。

(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應作詳細記錄。

五、本規定未盡事宜按江蘇省病歷書寫規范執行。