附屬醫院病案管理制度

1、病案管理

1)病案室在醫務科長的領導下負責全院病案的收集、整理和保管工作。

2)住院一天以上的病員應有完整的病案。病員出院(死亡)時,由醫生按規定的格式填寫,病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整,同時填好分類卡片,依次整理,裝訂成冊并按號排列后上架存檔。

3)本院醫師因工作需要一般只限于病案室閱覽。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得涂改、轉借、拆借、拆散和丟失。病案原則上不予外借,必需二人以上持有介紹信,經醫務科批準,可以在病案室借閱和摘錄病史。

4)住院病案原則上應永久保存。

2、病案編目

1)凡出院病案一律由編目人員按病案分級編目。

2)每月整理所編目錄一次,每年進行一次總編目,并作好統計工作。

3)嚴格遵守登記和目錄組織規劃,編目前要核對病案資料,編目后要核對登記資料,防止差錯,使差錯率降低到最低限度,病案號登記差錯率為零。疑難問題不得盲目編目,應重新審定病案或請責任醫師負責解釋。

4)凡登記過的條目和病案在封面上做標記,防止漏編和重編,做到漏編率和重排率為零。

5)做好目錄查閱登記工作。

3、病案資料管理、借閱、登記

1)病案必須由病案室實行統一管理,必須及時有序地入檔保存,以備臨床及其他方面調用。

2)病案借閱原則上須在辦公時間內辦理,其他時間除住院、急診病人臨診使用外不辦理借閱手續,未經醫務科許可不得從病案室或其它環節拿走病案。

3)病案的使用權屬于院內有關人員,如負責臨床、教學、科研工作的醫務人員和醫技科室的人員、管理人員等。非以上人員借閱須經醫務科領導許可或病案室負責人批準后方可在病案室內借閱。

4)進修生借用病案,須經所屬科室帶教醫師簽字同意,病案室核準后方可在病案室內借閱,不得借出病案室。

5)研究分析病案、填寫未完成的病案記錄以及一般使用的病案,須來病案室使用,病案不得借出病案室。

6)如有下列幾種用途,病案可借出病案室,但不得攜出院外,且必須于當日歸還,用途指:臨床病案討論會;*射線診斷討論會;尸體檢查及特批者。但需醫務科、病案室負責人批準。

7)使用病案過程中應小心愛護,保持整潔,病案內各種記錄、報告單、相片等資料,不得自行涂改、拆散、撕毀或遺失。用后放回指定地點,由病案室專人上架,不得轉借他人或轉移新地點。

8)新出院或死亡病人的病案,須經病案整理裝訂后方可借用,不得從病案室或其他環節直接拿走。

9)病人住院時,其病歷由病區護理部負責統一保管(最好指定護士負責管理),醫生只有使用權。

10)出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評分后再行移交病案室,一般于出院三日內由病案室收回。病區護士必須將出院病案整理好放置固定地方,以便病案室及時收回。

11)病案室內建立的目錄體系(卡片式、書體)及統計資料等可以參閱,但不得借出病案室。

12)原始病案系醫院的內部資料,具有保密性,必須由院內工作人員傳達。在任何情況下,不許將病案交給病人或利用病人、院外人員傳送病案,以免病案丟失或發生其他問題。

4、病案質量檢查

1)病案質量檢查:病案移送病案室前,先由科主任審查評分,移交后由病案室再核查,病案管理委員會定期抽查并開展評比活動。檢查人員要認真、仔細。不循私情,嚴格把關,不合格的病案一律不準上架。

2)病案質量檢查應以江西省《病歷書寫基本規范(試用)》為標準,凡不符合規范標準的應及時通知責任醫師來病案室補記,直到符合標準為止。

3)臨床各科應按事先規定的時間定期來病案室復核病案質量。

4)病案質量檢查后應進行質量評定,劃分等級,并進行登記,定期把檢查結果分析總結后向醫院管理部門匯報。

5、病案室管理、防火安全和計算機使用、管理

1)嚴禁在病案庫、計算機房內吸煙和使用一切明火,嚴禁攜帶易燃、易爆品進入病案室。

2)庫房內無人把守時要把門鎖好,下班時必須檢查門、窗、水、電安全情況。

3)每月進行一次安全工作及防火設備的檢查,節日前尤應做好水、電的安全檢查。

4)教育宣傳重視安全防火工作,掌握滅火器材的使用方法。

5)非本室人員不得私自進入病案庫,進入病案庫要衣帽整潔,穿軟底鞋,著工作服。

6)定期打掃病案庫衛生,保持整潔。

篇2:村衛生院病案管理制度

鄉村衛生院病案管理制度

一、日常管理

(一)負責集中管理全院病案。

(二)凡出院病案,應于病人出院后三日內(包括死亡)全部回收病案室。

(三)負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時,逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

(四)計算機組與病案管理員進行病案交接手續,認真進行病案錄入及核對工作,按月造表及打印臺帳。

二、病案保管與供應

1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫務處同意的外調接待工作。

3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質量的初查關,促進病案書寫質量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的適當保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統一保管,負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料,以及接待外來查訪和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。

7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主,只有病案內容所反映的情況才是最真實、最確切的,所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密,不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統、完整,從中提出存在問題,不斷提出改進辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時,由門診醫師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案,應在病案室內閱畢歸檔,必須借出時,須經醫政處批準,辦理借閱手續,方可借出,兩周內歸還。逾期不能歸還者,應到病案室續期,但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫務人員,不得查閱病案,進修醫生查閱病案,須經科主任批準,但不得借出病案室。

13、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要,須經醫政處或醫患辦簽字。

14、復印歸檔病歷,按衛生部《醫療機構病歷管理規定》要求可以復印20**年9月1日后歸檔病歷。復印時,病案室工作人員根據復印證患者或家屬到指定地點,按規定復印相關內容,其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動,應由有關工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護人員攜帶。

篇3:區醫院死亡病案管理制度

中心醫院死亡病案管理制度

隨著院前急救業務量的不斷攀升,急救業務的不斷拓寬,急救設備配置的不斷完善,中心對院前急救病人的搶救能力在不斷提高。但鑒于院前急救中危重病者病情兇險、且變化快,數分鐘內即可危及生命,有的危重病人在家屬發現時或急救人員抵達現場時已經死亡,有的病人雖經急救人員全力搶救終因病情危急,在搶救現場和轉送途中死亡。為了防范院前急救糾紛,提高對危重病人的搶救水平,并對院前急救現場及轉送途中死亡病人的死因進行分析,故中心要求對現場急救及轉送途中死亡的病例實行死亡病例報告制度及死亡病案討論制度。具體要求如下:

一、死亡病歷報告制度

1、報告時間:急救隊員現場對死亡病例處理完畢后應立即向中心調度室報告情況以便掌握統計。對現場危重病在急救及轉送途中死亡者,白班出診人員應在當班時間匯報中心領導,夜班出診人員應于次日9時之前匯報中心領導,周末及節假日于隨后第一個工作日9時之前匯報中心領導(特殊情況應立即報告)。對于到達現場時病人已經死亡,家屬提出異議的,應按上述規定時間報告中心領導,便于及時處理。

2、報告內容:包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯系電話及對病人死亡原因的初步診斷和搶救過程概況。

3、報告部門:急救中心是實行死亡病人報告制度的職能科室,急救隊員應按要求將死亡病人情況報告中心當班負責人或中心領導。

4、病歷要求:經搶救的死亡病例,必須詳細填寫,應真實記錄搶救過程及環節,完善病歷資料及死亡登記,并現場告知家屬開具死亡診斷證明所需的資料。

5、對于非常死亡人員應立即向公安機關報告,并保護好現場。

二、死亡病例討論制度

1.凡在現場搶救或轉送途中死亡的病例即為死亡病例。

2、病歷要求:按照病歷書寫要求,詳細書寫、真實記錄,認真完成每一死亡病例的病案,為病案討論提供確鑿依據。

3、對于死亡病例應認真組織進行病案討論,病案討論程序和資料按規定執行。病案討論準備及程序:

(1)應由急救科專人負責組織并在當月進行,由急救科確定討論病案及參加人員、時間、地點;確定主持人;確定記錄員。

(2)向參加病案討論的相關人員提供死亡病案資料。由相關急救人員收集有關資料,提供病案討論依據。

(3)參加討論人員熟悉病案,查找資料,做好討論準備

4.應詳細記錄病例討論內容,匯總歸納,認真總結經驗教訓。

附:

(一)開具死亡證明

1、填寫死亡證明書必須嚴肅認真,用黑色或蘭黑墨水填寫,字跡清楚,填寫準確,不得涂改,若寫錯時,要寫“作廢”(親筆簽名)后另開一張,有加蓋急救中心公章的死亡證明書方可有效。

2、死亡證明書由負責救治的醫師填寫,中心領導審批,不得由其他醫師任意填寫,因家屬丟失證明,急救中心不再補開。

3、凡可疑為非正常死亡者,需經110人員判定后(開具證明或介紹信)方可開具死亡證明書。

4、死者必須有戶口本或身份證作為依據才能填寫死亡證明書,否則不能開具。開具醫生認真填寫院前死亡病歷登記表,將死者及委托人的證件復印件存檔。

5、死亡證明書必須按規定填寫。死亡原因用醫學專業術語,命名盡量完整,不準使用外文或外文縮寫。車到人已死亡未進行任何搶救者,不開具死亡診斷證明,應由公安機關、當地政府或居委會開具。

6、遇到外籍和港澳臺死亡者,開具死亡證明的手續與國內人士基本相同,但必須具有法定證明護照或港澳通行證并均要有“110”警員到場或出示證明。

7、外來流動人口要做單獨統計,提供流動人口暫住證(公安機關證明)及身份證。

(二)心肺復蘇

1.在院前急救中,急救人員到達發病現場后,經臨床診斷已確診死亡的病人,應根據病情及年齡告知家屬并征得同意立即進行心肺復蘇,時間不得少于15分鐘。經心電圖檢查確診死亡應向家屬告知臨床死亡。

2.在搶救和轉送過程中呼吸心跳驟停的病人必須立即進行心肺復蘇,時間不得少于30分鐘。

3.在進行徒手心肺復蘇時應立即進行藥物復蘇。

4.詳細記錄徒手心肺復蘇和藥物復蘇的時間。

5.復蘇成功或臨床死亡均應做心電圖以作為評價依據。