(一)嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷;

?(二)除涉及對患畜實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量控制人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患畜的病歷,因科研、教學需要查閱病歷的,需經醫務人員同意,閱后應當立即歸還;

(三)病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外;

(四)病歷記錄要簡明扼要,患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯系電話等;主訴、現病史、既往史,診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫師書寫并簽全名;

(五)設立住院病歷編號制度,住院病歷應當標注頁碼;

(六)在患者住院期間,其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管;病區應當在收到患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷;住院病歷在患者出院后由病案室負責集中、統一保存和管理;

(七)住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時,應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管;

(八)凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室,定期對病歷進行清查,仔細核對,發現問題及時解決。

篇2:醫院核心制度:病歷管理制度

醫院十四項核心制度:病歷管理制度

一、醫院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫

療機構病歷管理規定》等法規,保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

三、對病歷應有適宜的編號系統,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

四、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷,并加強病歷的內涵質量管理,重點是住院病歷的環節質量監控,為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

五、病員出院(死亡)時,由醫師按照規定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時內回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,

六、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續,按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經醫院管理部門核準,可以按規定摘錄病史。

七、醫院應有病歷的安全管理制度,設施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復印應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

八、本院醫師經醫療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

九、住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內容予以保密。

十、醫院不斷充實病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫院日均門診量的比不少于1:3000。

篇3:三民醫院病歷質量管理制度

中心醫院病歷質量管理制度

一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質量檢查與獎罰

(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。

(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。