醫院各臨床科室:近些年來,和萬家為了規避醫療風險,保障醫療安全,根據國家相關法律法規,結合本院以及其他醫院發生的醫療糾紛和投訴情況,下發過系列的規章制度和規定,這些規章制度和規定有效的規避了醫療風險,規范了醫療行為,促進了昆明和萬家婦產醫院的健康發展。在新的形勢下,為進一步規范醫療行為,確保醫療安全,根據上級公司有關防范醫療風險的文件精神,醫院特將繼往相關規定進行疏理,并結合當前醫療形勢及醫院實際情況,在征詢有關專業專家的基礎上作了必要的增補與修訂。望各科室認真組織學習,嚴格執行。一、執業醫師1、依法行醫,嚴格執行醫療核心制度、國家認可的診療常規和技術操作常規等重要的醫療規章制度。2、對需要手術的患者,必須在門診病歷和住院病歷中詳細追問既往史并如實記錄,特別是手術史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、傳染病史等不能缺如。3、開具的B超、*線檢查申請單應簡要寫明現病史、陽性體征、異常檢驗結果、臨床初步診斷及需要檢查的部位。屬復查的,要特別注明(或電話通知)復查目的。4、開具B超申請單時,對處女要特別注明,不能開具陰超,只能開具腹部B超或肛超。5、對急危重癥患者行B超、*線檢查,科室應安排醫師或護士陪同檢查,以防在檢查過程中發生意外。6、臨床醫師若發現B超、*線檢查結果與自己的初步診斷有明顯差異時,可要求B超室、放射科復查。7、門診醫師對當日接受手術的患者者要進行體溫和血壓測定,如有異常應告知患者,更改手術日期。8、所有門診手術必須進行術前談話并要求患者簽字同意,術后手術醫師要填寫簡單的手術記錄,留科室存檔,月底交病案室保管。9、值班人員、搶救小組成員、科主任、護士長要保證電話24小時開通,接到急救通知,原則上10分鐘內趕到現場,院外30分鐘內趕到醫院。10、?夜間急診,諸如醉酒、打架斗毆、自殺、中毒、中風、心梗、高血壓危象等急危重癥者,限于醫院條件,建議轉其它醫院救治。11、?所有手術后發生的并發癥與后遺癥等問題,科主任和主管醫師要做好后續處理工作,并及時向醫務科報告。12、?所有有創檢查與治療,必須使用不同方法進行病人身份二次確認,并要求患者簽名確認。13、?住院部必須建立缺陷/差錯/事故登記本、業務培訓記錄本、疑難危重病例討論記錄本、搶救記錄本、死亡病例討論記錄本、醫院感控/感染病例登記本、新項目新技術開展登記本、術前討論登記本等,各類登記本要安排專人保管,詳細記錄,要重視科室痕跡管理。14、?為了保證醫療文書的及時性、真實性與科學性,減少應訴和鑒定的風險,任何醫務人員必須認真規范書寫醫療文書,服從醫務科的安排,進行及時病歷補記和重要內容核實工作。二、護理15、?嚴格執行三查八對制度和交接班制度,值班人員堅守崗位、履行職責;做到不漏做皮試、不輸錯液、不漏做治療、不打錯針、不發錯藥;主班處理完醫囑后,兩人核對無誤后方可執行,每日保證班班核對醫囑,如核對有誤,核對人員必須及時與主管醫師或當班醫師核實更正。護士長每周必須核查二次。16、?輸液中心輸液時必須注重滴數并密切觀察藥物不良反應,發現異常,及時通知門診內科當班醫師,并配合處理,在醫師未到達之前做好必要的救治準備(如:停用過敏藥物換成空鹽水或糖水,保持靜脈通道通暢、吸氧、監護等)。不良反應處理完畢后,要及時向經治醫師反饋信息。17、?病區對術后無陪護、老年患者及易造成墜床的因素要有預見性和防范措施。18、?各種重要標本(尿液、胸水、腹水、切除組織標本等)要妥善保管并及時送檢且需要雙簽名。19、?手術室護士術前、術中、術后認真核對各種器械及物品,和病人身份,及時填寫核對的相關表格。20、?搶救病人的口頭醫囑必須經醫護雙方核實無誤后方可執行,搶救完畢,將所用的藥品空瓶兩人核對后另外保存,待醫患雙方無異議后方可棄去,6小時內按規定做好各種搶救記錄。21、?在執行醫囑過程中,發現藥量過大、有配伍禁忌、之前有不良反應、該做皮試而未做等問題時,有權暫停執行并及時與經治醫師聯系,情況嚴重者立即報告護理部和醫務科。22、?發生護理不良事件時,按《和萬家醫院非懲罰性護理不良事件報告制度》要求當天口頭匯報到護理部,重大不良事件要口頭上報醫務科,24小時內上報書面材料。23、?輸液中心皮試陽性者必須當即維護入網絡信息系統,按流程通知經治醫師。24、?輸液中心必須堅持患者身份核查,堅持輸液單背面簽名確認制度。25、?輸注不同類型的藥劑在調換藥劑時,根據配伍禁忌與藥品說明,該沖管的必須按要求嚴格沖管。26、?發現超大劑量、三聯以上聯合使用抗菌素者,須提醒經治醫師,經治醫師不重視提醒,必須上報醫務科,由醫務科調查審核其用藥的合理性。27、?定期檢查,及時補充,保障急救藥品和器械完好。三、?產科門診28、?根據我院現有條件,對入院分娩的孕婦進行嚴格篩查,凡重度先兆子癇、中央型前置胎盤、先天性心臟病、風濕性心臟病、多胎、足月但胎兒低體重、在個體診所已作處理的原則上做好解釋工作,動員其轉上級醫院。29、已作過兩次剖宮產或一次剖宮產距本次妊娠間隔時間不足一年的疤痕子宮者,建議到省級三甲醫院就診。30、已有宮縮或已破水的孕婦,在門診做完必要的檢查項目后,立即收入住院,檢查中需有醫務人員培同。31、產前門診醫師嚴禁對胎兒性別作出任何猜測或暗示。四、?產科32、?產科醫師必須認真評估分娩方式,需要作剖宮產的,必須動員孕婦簽字同意接受剖宮產手術,凡不接受醫師告知,拒不接受手術的孕婦,建議轉院。33、電話咨詢中心、婦產科住院部在夜晚接到孕婦電話時,要認真查明要求來院分娩孕婦的情況,如果已在個體診所進行了處理或已在其他醫院就診,動員其轉三級醫院分娩。34、要重視新生兒的觀察和診療工作,在新生兒急救期間,當班兒科醫師、產科主任、主管醫師為主要搶救責任人,其有權根據病情通知其他科室參與急救,凡接通知未及時到急救現場的,醫院要追究相關科室責任。35、凡母親是O血型的,分娩后一定要采集新生兒血液查新生兒血型,母子血型不合,要警惕新生兒ABO溶血,請及時與新生兒家長溝通。36、產婦分娩后堅持在產房觀察兩小時,送回病房時助產士與病房護士要做好交接班。37、每份產科病歷必須有《胎盤處置委托書》,由產房助產士在分娩后征求產婦是自行處置還是由醫院代為處置的意見,產婦必須簽全名確認。產婦同意胎盤交由醫院代為處置的,一律按醫療垃圾處理,產房建立專用臺帳,交接必須有相關交接人的簽字。38、任何人不得到產房索要胎盤,產房工作人員不得將胎盤交予索要胎盤的人,一經發現胎盤外流,醫院要追究索要和給予胎盤的相關人員的責任。39、?婦產科醫護人員和產房助產士、手術室要加強孕產婦產前、產中、產后的風險控制,嚴格執行請示匯報制度和三級醫師負責制。五、?人工流產40、凡疤宮疤痕處妊娠者,建議到三甲綜合醫院診治。41、凡稽留流產、胚胎發育停止、葡萄胎等,一律收住院,由住院部全權處理。42、凡宮內孕11周(含11周)以下者,若需人工終止妊娠,由門診醫師安排服藥,翌日轉到人流室清宮或鉗刮術處理,術后無異常方可離院,若發生出血多等異常情況,可酌情安排術后留觀。43、凡宮內孕11周以上者,一律收住院,由住院部全權處理。44、人流手術時機的選擇,原則上以B超提示5周以上、宮內見卵黃囊為宜,最好可見心管搏動。45、?對于高危人流要格外重視,人流室醫生必須告知科主任或上級醫師,根據科主任或上級醫師的意見進行處理。高危人流主要有如下幾種情況:①年齡<18歲,或>40歲以上;②人流術后半年內;③子宮發育畸型(雙角、單角、縱隔子宮);④子宮位置異常(過度傾、屈的子宮);⑤疤痕子宮;⑥剖宮產術后1年以內;⑦子宮肌瘤合并妊娠;⑧孕囊小于0.8CM以下;⑨宮角妊娠;⑩哺乳期子宮;⑾血象偏高者或心電圖異常;⑿全身有慢性疾病。46、術前談話必須充分,并記錄在門診病歷本上,且須患者簽字。人流室再次填寫手術同意書并要求受術者簽字。47、?術后必須常規進行絨毛觀測,將吸出組織過濾,檢查絨毛組織,估計重量,對刮出物如有可疑,立即電話通知B超醫生現場監測并送病理檢查。48、B超監測:專人負責所有人流病人的監測最妥,若目前條件不具備,至少要保障特殊人流病人的監測,B超室必須密切配合。49、人流術后7~10天內須復查B超,發現問題B超醫生應及時與經治醫師溝通,由經治醫師負責處理。50、人流術后要結合是否陰道流血、HCG值、B超報告等綜合評判是否需要二次清宮。六、?婦科門診、婦科治療室51、?門診病歷、處方、B超申請單等醫療文書必須由醫師親自書寫,不得由醫助代寫。52、?詢問病史要詳細,對未婚者尤其要詢問清楚是否有性生活史,并記錄在病歷既往史中,若須婦檢需征得患者同意。53、?未婚無性生活史者一律禁止經陰道檢查(婦檢、陰式B超等)未婚有性生活史者,在征得患者同意并簽字后方可行經陰道檢查。54、?門診醫師接診病人時對適宜婦檢的病人必須親自婦檢,并如實記錄,不能完全依靠機檢,成為臨機醫生。55、?育齡期婦女在做診療前須做妊娠排查(如尿HCG、血β-HCG、B超等),均為陰性方可處置,處置前仍需就早孕問題與患者充分溝通,在門診病歷“治療與處理”欄加蓋“育齡期婦女診療告知”章,患者同意簽名后方可進行診療。?育齡期婦女診療告知鑒于目前醫學檢測方法及水平的局限,早孕初期任何檢測很難完全排除懷孕可能,現因病情需要治療,在此期間若發現懷孕,同意人工終止妊娠,費用患者方自理。患者同意簽字:日期:?年?月?日?時?分

附:

56、?對早孕合并嚴重陰道炎、宮頸炎必須藥物治療和/或物理治療者,要告知患者諸如相關治療后的機體反應、是否會對孕婦及胎兒產生不良影響、有沒有可能致胎畸、流產等敏感事項,取得患者同意并簽名后方能給予相關治療。57、?人工流產、鉗刮、引產等計劃生育手術與宮頸手術(如BBT電凝、LEEP刀、取病理活檢等)宜分期施行。58、?宮外孕已發生破裂者,立即收住院部處理,禁止在門診做物理治療,以免延誤救治時機。59、針對不同人群(如未婚有性生活史、已婚未育有生育需求、更年期婦女、絕經后婦女等)選擇不同手術方案,未婚、已婚未育者慎重施行Leep刀、BBT電凝等手術,嚴格掌控醫療風險。60、宮頸疾病術前必須做婦科常規檢查,如白帶常規、陰道鏡、液基(TCT)細胞學檢查、HPV檢查等。宮頸病變明顯者,可不做TCT,直接取活檢。61、常規宮頸手術的時機選擇:通常選擇在月經干凈后3-7天施行;超過此時間段,需根據月經預期情況估算,爭取能預有14天左右的康復期。或在人工調經并在充分溝通告知的情況下施行相關手術。對已絕經的婦女則無時間限制。62、特殊情況下的宮頸手術時機選擇:產婦、大月份引產在分娩3個月后;人工流產、鉗刮、小月份引產等計劃生育手術需與手術間隔1個月以后;診刮、宮腔操作等亦需間隔1個月以后再擇機施行。63、婦科炎癥嚴重者應進行抗炎治療3~7天左右,待炎癥有所控制,宮頸炎性創面收斂,邊界清楚后再行手術。64、射頻消融術(BBT)應改為宮頸電凝術,且遵行寧淺勿深原則。65、陰道沖洗一律改為陰道擦洗。66、手術對象及適應癥的把握:望臨床醫師嚴格按照相關疾病的診療常規進行診療,不要因為與手術對象(不同年齡段、不同需求者)的溝通不到位及手術指征放得太寬而引起不必要的醫療糾紛。67、所有經陰道的手術要做好陰道術前準備,陰道清潔度須控制在II度以內。68、?宮頸脫落液基細胞學檢查標本取樣須由經治醫師親自采集。69、檢驗科報告描述要規范準確,高度懷疑癌變者,必須提示臨床醫師進一步做病檢。七、不孕不育門診70、?對于不孕不育相關的手術要嚴格把握手術指征,對該手術與不孕不育間的關系要向患者詳細闡述,相關敏感問題要詳細記錄于病歷本中,并有患者的知曉簽字。71、?既往病史中要重點詢問手術史、有無結核病史等。72、?通水治療中慎用糜蛋白酶等易發生嚴重過敏反應的藥物。73、?若在通水治療中發生過敏等不良反應,立即通知經治醫師處理。若為過敏性休克,就地搶救。八、檢驗科室74、?檢驗科要熟練掌握操作,做好室內質控與室間質評,如實準確出具室內質控報告,妥善保管室間質評報告,發現問題及時處理。75、?對于急診手術、危重病人的檢驗報告要在30分鐘內發出,對擇期手術病人術前檢驗報告要在每天下午4時前送到科室,以便科室安排次日手術。76、?對檢驗“危急值”必須立即電話通知相關科室,隨后立即出具書面報告,即刻送往相關科室。“危急值”處置情況要及時記入登記本,報告單交接要簽字。77、?對電解質檢測儀等儀器檢測前需預熱的,按要求預熱15分鐘再做檢查。78、?對臨床表示質疑的檢測結果,要及時認真按操作規程復查,且對采集的標本是否達標要進行審核。79、?血型鑒定時,血清標本從冰箱合子里取出時要按要求復溫5分鐘再做,以免定型錯誤。80、?臨床用血嚴格執行國家相關標準及操作。用血申請、血站拿血、輸血等嚴格按照醫院《臨床用血流程》執行。九、B超室81、?對于未婚者,要再次確認是否有性生活史,嚴禁對處女施行陰式B超檢查。82、?B超醫師在檢查中,手法要規范,檢查要仔細,同時要善于詢問病史,查閱檢驗及其他影像資料,緊密結合臨床,努力提高B超診斷水平。83、?對于領導批示免費的病人和非例行復查的病人等要高度重視,認真查閱以往本院資料和患者自己提供的其他醫院檢查資料,仔細檢查,謹慎診斷。有疑問者在出具報告前要及時與經治醫師電話聯系。84、?B超排班要保證每班有一個骨干醫師在班,嚴把B超檢查和報告質量。85、?希望B超醫師加強臨床醫學基本理論學習,利用休息時間,多到手術室看手術,認真熟悉解剖。工作中要充分利用專家教授在場的機會,多請教。86、?B超診斷要使用影像學診斷,盡量不使用臨床診斷。87、?B超室繼續堅持住院病人隨訪,做好誤診、漏診病例登記,并適時組織討論分析會。88、?B超室對宮內孕及宮外孕的判斷要力求準確,一時難以下結論的,要向病人說明,建議復查。89、?對于盆腔積液在1CM以下的不予報告,在1CM以上的方發“盆腔積液”的報告。90、?嚴禁利用B超行胎兒性別簽定。十、藥房91、?嚴格審核處方,重點審核配伍、濃度、劑量、書寫等,對于不合格處方要及時跟當事醫生指出,每月匯總后,專科醫師不合格處方交經營部處理,其他科交醫務科處理。92、?對于臨床急需而醫院暫無的藥品,必須啟動綠色通道,立即購買。93、?每季度進行一次處方點評,進行抗菌素使用強度和抗菌素用?量排序的統計,按規定上報。94、?嚴密觀察藥品不良反應事件,做好登記上報工作,并及時與物流聯系,及時更換那些不良反應多的藥品。95、?毒麻精神藥品與高危藥品的管理嚴格執行國家相關制度。十一、放射科96、?必須配備急救箱,安排專人管理,接受護理部的常規檢查。97、?危重癥病人在放射檢查中發生病情惡化時,或在放射造影過程中發生嚴重過敏反應時,應立即起動相關應急預案(《放射科危重病人搶救預案》、《放射科藥物藥物過敏應急預案》)。十四、麻醉科98、?要認真執行三級醫師負責制和請示匯報制度,要放手、放心,但不能放眼,低職稱人員進行操作,上級醫師或科主任必須現場觀察指導。99、?凡實施靜脈麻醉的科室,必須配備搶救設備。100、危急重癥患者的麻醉操作,一旦操作失敗,不能長時間的重復操作,當事人要及時匯報請示,不請示不匯報者,上級醫師、科主任有權、有責任讓當事人停止操作,改由高年資醫師或科主任操作,一切以病人安全為重。101、?麻醉前評估、麻醉中密切觀察、麻醉后訪視(第一天),必須嚴格執行,要如實、及時、準確的填好麻醉記錄單,記錄好術中用藥。助理醫師資格的麻醉人員填寫的麻醉單,科主任必須認真審檢后簽字,不合格的麻醉單,一律由實施麻醉的人員重新填寫。102、?會同手術醫師、手術室護士,認真核實患者身份與手術部位,如實填寫《手術安全核查表》。103、?規范麻醉晨間交班,建立麻醉交班記錄本。十五、住院部104、嚴格執行手術分級管理制度,手術通知單科主任要審核簽字,監督落實。105、對中等以上手術必須術前討論,評估風險。106、重大手術、致殘手術、特殊手術、新開展的手術、新技術的應用等重要術前討論必須有相關專業專家參加,涉及多學科時由醫務科組織討論,統一意見后書面上報醫務科審批。107、對伴有其它系統疾病如糖尿病、心臟病、高血壓、肺部疾病等,必須請內科會診,及時評估風險。108、在診過程中,發生重大異常情況時,必須及時向醫務科報告或直接向業務院長匯報。109、所有醫療文書尤其是護理記錄等分開填寫的文書必須及時匯總,歸入病歷,確保病歷的完整性。110、對于搶救病人、有醫療糾紛傾向的病人等務必重視醫療文書的書寫與保管,科主任務必督導完成,并及時審核。昆明和萬家婦產醫院二0一四年三月六日

篇2:醫療質量和醫療安全管理工作計劃考核方案

一、目的

通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平,管理水平,不斷發展。

二、目標:

醫療質量管理是醫院管理的重中之重,必須納入常規管理、首要管理。要逐步推行全面質量管理,建立任務明確、職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。

三、成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組,由院長負責,副院長、醫療組、護理部、醫技、藥劑科室負責人組成。負責制定,修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準,制定適合我院的醫療工作制度,診療護理技術操作規程,對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案,對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。

四、健全規章制度:

1、強調執行以“醫療核心制度”為中心內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查

⑴首診負責制度;⑵三級醫師負責制度;⑶分級護理制度;⑷術前討論制度;⑸疑難、危重病例討論制度;⑹死亡病例討論制度;⑺危重病人搶救工作制度;⑻手術分級管理制度;⑼查對制度;⑽病歷書寫基本規范與病歷質量控制;⑾醫師值班、交接班制度;⑿臨床用血管理制度;⒀會診制度;⒁開展新技術、新方法準入審批制度;⒂醫患溝通制度。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育,增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度,嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育,必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育,并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、醫療質控小組應定期組織人員學習衛生法規,規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核:

(1)、醫療質量管理小組定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。

(2)、職能部門定期下科室進行質量檢查,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)、副院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。

(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)醫療質控小組應每月對醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)、醫療質控小組每周自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

(2)、醫療質量管理小組定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表,進行交叉評價,經職能部門匯總分析,在臨床、醫技等科室會議上通報。

(3)、醫療質量管理小組應定期召開全體會議,評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。

制訂醫療質量管理獎懲辦法,獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤,與干部選拔及任用結合,實行醫療質量單項否決。

篇3:R醫院醫療安全管理制度

以下是小編為大家收集的制度,僅供參考!

1.醫院建立健全醫療安全管理機構,各科室行使相應管理職權。

2.醫院醫療安全管理組織主要有:醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等,醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理,做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀,提供警示作用的醫療安全信息。

3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的執行情況,并經常進行安全教育。

4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

5.普通化學試劑庫設在檢驗科內,要專人負責,并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專人保管,并建立儀器卡片。

6.上班時檢查科室有無異常,下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。