20**年內四科護理不良事件半年總結

未進一步增強我科護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質量，降低和防范醫療風險，確保醫療安全?，F將本半年我科不良事件原因進行分析，提出持續改進措施，使科室護理人員認識到落實護理規范、制度的重要性，增強防范意識，確?；颊甙踩刮铱谱o理質量持續改進。要求我科護理人員從不良事件中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件的再次發生?，F將20**護理不良事件總結分析如下：

一、總體不良事件發生情況：

(一)本半年共發生護理不良事件

5例，其中有嚴重差錯1例，一般差錯共計4例，現總結如下:

護理不良事件發生的類型：

事件類型

例數比率

未查對醫囑(查對制度落實問題)2

級別護理落實不到位1

口服藥物相關問題1

物質、物品丟失1

合計

半年不良事件統計列數

圖1

由(圖1)看出發生例數最多的護理不良事件是藥物事件，其次是壓瘡，其它不良事件包括輸液反應、跌倒、墜床等。

按發生不良事件當事人職稱分析，發生例數最多的是低年資、低職稱護士。

造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、科室護士長現場督導不力、查對制度流于形式、違反操作規程而發生的，護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，嚴重影響了醫療護理安全。

二、護理不良事件原因分析

1、本半年的不良事件的發生有降低趨勢，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓加強、收到了一定效果。

2、核心制度的落實不到位和違反操作常規仍然是發生不良事件的主要原因，比如查對制度執行不嚴格，如不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行醫囑，錯抄或漏出醫囑，憑記憶核查而不是用眼睛督查。護理操作中憑經驗處置，違反操作常規等。

3、巡視病房不及時，未能嚴格按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，，甚至夜班如無新入、病情危重病人，很少進病房，導致病情觀察不及時。

4、護士思想不重視，責任心不強、風險意識差，缺乏慎獨精神。

5、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生，由于護士工作平凡鎖，技術與服務要求高，精神高度緊張，細想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出細想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件的發生。

6、、護士普片理論知識、操作規范較差，不能及時發現潛在的病情變化，不能發現安全隱患。

7、新轉科人員工作較粗心，不注意細節，對科室流程不熟悉。

8、警示教育不夠，對薄弱環節督導不到位。

9、物質交接不仔細，敷衍了事、流于形式。

三、整改措施

1、繼續鼓勵不良事件的上報，發生不良事件后，及時積極與相關部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。

1、科室認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

2，嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防范措施，同時告知家屬留陪詩人。

3、組織學習各種“三基”，理論、操作規范，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的發生。

4、加強交接班制度的管理，特別是患者病情、治療、搶救藥品、及科室物資等。

5、提高科室新轉科人員的培訓，科室重點加強對本科室常見病、常用藥的學習。

4、科室將加強監管力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。

5、加強安全護理學習：從細想和法律教育入手，提高護士綜合素質，包括醫德醫風、身體、心理等各方面素質培養，是做好護理工作的保證。讓每位護士重視安全護理。對每例護理不良事件應根據發生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上來認真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，優化操作流程，并進行警示教育，不斷改進護理服務，杜絕事件的發生，將不良事件發生率降到最低。

篇2:醫院職業防護護理不良事件報告及管理制度

職業防護管理制度

1.加強教育，加深護士對醫療銳器和職業暴露的認可，掌握標準預防的概念和措施，并予以重視。

1)標準預防的概念：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

2)標準預防的措施：①洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物極其污染物品，不論其是否戴手套，都必須洗手。遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后、接觸病人前后、可能污染環境或傳染其他人時。②戴手套：接觸病人的上述物質及其污染物品時;接觸病人黏膜和非完整皮膚均應戴手套;對病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應更換手套;在任何情況下處理深層體液時必須戴手套，完成工作后應盡快脫去被血液、體液污染的手套。③上述物質時可能發生噴濺時，應戴眼罩、口罩，并穿防護衣，以防醫護人員皮膚、黏膜和衣服受到污染。④被上述物質污染的醫療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫療儀器設備應進行清潔和適當。⑤及時處理污染的床單，防止接觸病人的皮膚和黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。⑥銳利器具和針頭應小心安放，及時置于固定的容器內，以防刺傷。⑦醫護人員進行各項醫療操作前后，在清潔及環境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作規程。⑧可能污染環境或不能保持環境衛生的病人應予隔離。

2.教育并糾正護士的不規范操作。不規范操作主要有：將用過的銳器或注射器進行分離、浸泡、清洗;將用過的針帽套回針頭;將血液或體液從一個容器轉到另一個容器;將針頭遺棄在不耐刺的容器中;不及時處理用過的利器等。

3.在進行侵襲性護理操作過程中，要保證有充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等利器刺傷或者劃傷。

4.掌握醫療銳器的處理原則及方法，減少污染物和工作人員的二次污染。處理原則是：銳器使用后立即放入固定的堅硬的利器盒里;對重復使用的注射器和其他醫療器具進行嚴格的滅菌處理;禁止徒手接觸污染的利器，手術中利器應用傳遞容器傳遞。

5.意外暴露后的處理：

1)皮膚意外接觸到血液或體液，立即用肥皂和流動水沖洗;

2)血液或體液意外進入眼睛、口腔等，立即用大量生理鹽水沖洗;

3)被污染的針頭刺傷后，應立即擠出傷口血液，然后用肥皂和清水沖洗，再用碘伏和乙醇消毒。必要時進行傷口處理。

4)意外暴露后必須在24小時內報告護士長，并同時填寫利器傷登記表，由所在科室主任或護士長確認后上報院感辦。

5)院感辦進行登記備案，并會同感染科專家進行危險評估。盡可能追尋利器源，根據利器源情況確定跟蹤檢查項目及觀察時間。由感染科專家根據傷情制定預防用藥方案。

①利器源為乙肝病人時，應查肝功能及二對半(傷后及時查、6個月時復查)，注射高價免疫球蛋白，若hbsag陰性者則接種乙肝疫苗。

②利器源為丙肝病人時，應查肝功能及抗-hcv(傷后及時查、6個月時復查、12個月時復查)。

③利器源為hiv病人，則按照hiv職業暴露處理。6)跟蹤期間，特別是最初的0~12周內，不應獻血和母乳喂養，性生活時戴避孕套。

護理不良事件報告及管理制度

1.各科室均應建立差錯事故(不良事件)登記報告本，及時查清事件發生的原因、經過及后果，詳細記錄并及時上報護理部。

2.發生不良事件應積極采取補救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情況的專人負責與家屬做好思想工作。

3.發生不良事件時，責任者應立即向護士長報告，并且如實寫出書面檢查材料，待后處理。護士長應在24小時內口頭或電話報護理部，重大事故要立即報告科主任、護理部、醫教科。

4.發生不良事件時，護士長應負責將各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定研究之用。

5.發生不良事件時，護士長應按性質、情節輕重，及時組織全科有關人員進行討論、總結，提出防范措施，以提高認識。吸取教訓，改進工作，并將討論結果和初步處理意見報護理部、醫務科。

6.發生不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞事實，一經發現，按請節輕重予以處分。

7.為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收當事人參加，允許個人發表意見，決定處分時，領導應進行思想教育工作，以達到教育目的。

8.護理部質控小組應定期對所發生的不良事件進行性質評定，并提出防范措施。每年向全院護理人員進行總結，分析報告一次。如有重大不良護理事件，應及時向全院護理人員進行總結、分析。

篇3:護理不良事件報告制度

1)在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2)各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。

3)各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4)發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5)發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6)發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7)各科室應認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。

不論是院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，一旦發現，均需填寫《壓瘡報告單》。

8)對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見;缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9)發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

10)發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

11)護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》執行。