注冊(cè)地址變更申請(qǐng)書
關(guān)于變更經(jīng)營地址的申請(qǐng)報(bào)告
益陽市赫山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：
我益陽市赫山區(qū)銀晟藥號(hào)原經(jīng)營地址為衡龍橋鎮(zhèn)水口廟村陳淑良門面，現(xiàn)因門面租賃合同時(shí)間到期，特申請(qǐng)變更藥店經(jīng)營地址，擬變更地址為：衡龍橋鎮(zhèn)白石塘松樹橋陳冬華6號(hào)門面。
特此報(bào)告!此致
敬禮
益陽市赫山區(qū)銀晟藥號(hào)
20**年4月12日
無違規(guī)經(jīng)營假劣藥品的聲明
益陽市赫山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：
我益陽市赫山區(qū)銀晟藥號(hào)自開業(yè)至今守法經(jīng)營，無違法經(jīng)營或未辦結(jié)未執(zhí)行的違法經(jīng)營事件，如不屬實(shí)愿意承擔(dān)所有法律責(zé)任。
特此聲明!
益陽市赫山區(qū)銀晟藥號(hào)
20**年4月12日
自我申報(bào)材料保證聲明
益陽市赫山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：
我益陽市赫山區(qū)銀晟藥號(hào)申報(bào)的材料保證真實(shí)，如有不實(shí)之處，我店愿承擔(dān)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。
特此聲明!
益陽市赫山區(qū)銀晟藥號(hào)
20**年4月12日
益陽市赫山區(qū)銀晟藥號(hào)位置設(shè)置圖
濘湖
松樹橋
★銀晟藥號(hào)
快活嶺
藥店變更注冊(cè)地址申請(qǐng)表
**藥房
變更注冊(cè)地址申請(qǐng)
*X食品藥品監(jiān)督管理局：
**X藥房注冊(cè)地址在******，營業(yè)場所使用面積*平方米，因租房協(xié)議到期的原因，房屋不能繼續(xù)使用，決定擬遷至****,營業(yè)場所使用面積*X平方米。
特此申請(qǐng)
*****藥房
年月日
注冊(cè)地址變更遷移申請(qǐng)
遷移申請(qǐng)
重慶市****區(qū)工商局：
*******有限公司因業(yè)務(wù)發(fā)展需要，現(xiàn)申請(qǐng)將注冊(cè)地址由重慶市*****遷至******，根據(jù)要求，******公司已在重慶市**區(qū)國家稅務(wù)局、重慶市**區(qū)地方稅務(wù)局辦理相關(guān)手續(xù)，現(xiàn)申請(qǐng)檔案遷出。
委托書*****公司年月日
重慶匯投財(cái)務(wù)管理有限公司因業(yè)務(wù)發(fā)展需要，委托尹富輝(身份證號(hào)：X)辦理工商遷移事宜。
重慶匯投財(cái)務(wù)管理有限公司
20**年4月28日
篇2:護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表
護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填表說明
1.本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6.申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者
其他。
8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、
主任護(hù)師、未評(píng)定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表
填報(bào)日期：
200X
年
X
月
X
日
1.申請(qǐng)人情況
近期彩照
姓名
李五
性別
女
民族
漢
出生日期
19*年*月*日
國籍
中國
身份證號(hào)
3502*******
畢業(yè)學(xué)校
福建省*衛(wèi)生學(xué)校
所學(xué)專業(yè)
護(hù)理
學(xué)制
3學(xué)歷
中專
學(xué)位
無
健康狀況
良好
畢業(yè)時(shí)間
200X年X月X日
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)
3502****
專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
2000-20**
福建省*衛(wèi)生學(xué)校
2.申請(qǐng)人原工作單位情況
原工作單位名稱
廈門*醫(yī)院
單位行政區(qū)劃
福建省(自治區(qū)/直轄市)
*
地區(qū)(市)*縣(區(qū))
郵政編碼
36**工作科室
病房
技術(shù)職稱
護(hù)士(護(hù)師)
工作類別
臨床護(hù)理等
職務(wù)
護(hù)士長等
工作時(shí)間
200X年X月X日至200X年X月X日
3.申請(qǐng)人擬工作單位情況
擬工作單位名稱
廈門*醫(yī)院
單位行政區(qū)劃
福建省(自治區(qū)/直轄市)*地區(qū)(市)*縣(區(qū))
郵政編碼
36*擬工作科室
病房
技術(shù)職稱
護(hù)士(護(hù)師)
擬工作類別
臨床護(hù)理等
職務(wù)
護(hù)士長等
4.申請(qǐng)人簽名
李五
5.申請(qǐng)人原工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見：
同意□(打勾)
不同意□
單位法定代表(授權(quán)者)簽字
單位蓋章
填寫日期
200X年X月X日
6.申請(qǐng)人擬工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見：
同意□(打勾)
不同意□
單位法定代表(授權(quán)者)簽字
李四
單位蓋章
填寫日期
200X年X月X日
7.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫)
準(zhǔn)予變更注冊(cè)□
不準(zhǔn)予變更注冊(cè)□
不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由：
注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章
填寫日期*年*月*日
篇3:醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
(章)
登記號(hào)
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人
(主要負(fù)責(zé)人)
(章)
申請(qǐng)日期*年*月*日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
附表6-1
(一)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)
項(xiàng)目
原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)
申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)
名稱地址
法定代表人
(主要負(fù)責(zé)人)
所有制形式
服務(wù)對(duì)象
服務(wù)方式
注冊(cè)資金(資本)
合計(jì)：
合計(jì)：
固定資金
固定資金
流動(dòng)資金
流動(dòng)資金
診療科目
床位(牙椅)
備注：
附表6-2
(二)提交文件，證件及上級(jí)主管部門意見
申請(qǐng)變更登記提交文件、證件
申請(qǐng)變更登記理由
法定代表人
(主要負(fù)責(zé)人)簽字：*年*月*日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：
郵編：
聯(lián)系人：
電話：
上級(jí)主管部門簽署意見*年*月*日
(章)
附表6-3-1
(三)受理、審查、核
醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記
受理人員意見受理通知
編號(hào)：
簽字：*年*月*日
審查(調(diào)查、核實(shí))
人員意見
簽字：*年*月*日
附表6-3-2(核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng))
登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核準(zhǔn)
變更后登記事項(xiàng)
名稱地址
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)
所有制形式
服務(wù)對(duì)象
服務(wù)方式
注冊(cè)資金(資本)
診療科目
床位(牙椅)
備注：
主審人意見
簽字：*年*月*日
主管領(lǐng)導(dǎo)意見
簽字：*年*月*日
廳長核批
簽字：*年*月*日
附表6-4(四)核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況
登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核準(zhǔn)日期
領(lǐng)證人簽字
領(lǐng)證日期
聯(lián)系地址
電話
發(fā)證人簽字
發(fā)證日期
登記文件、
證件、資料
歸檔情況
檔案管理人員簽字：*年*月*日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
登記公告
刊登情況
記錄
記錄人簽日字：*年*月*日
備注