20XX:20XX質(zhì)控活動記錄本
質(zhì)控小組活動及持續(xù)改進(jìn)記錄本
重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組職責(zé)
一、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組組成。組長11;副組長22;成員3344。
二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。
三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評優(yōu)評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。
科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度
一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。
二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。
三、對科室診療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。
四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請單、護(hù)理文件)，對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。
20**年1月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、部份病歷現(xiàn)病史不清;
2、專科檢查記錄簡單
3、輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時(shí)反應(yīng)。
改進(jìn)措施：
1、重視現(xiàn)病史書寫的真實(shí)性、條理性;
2、輔助檢查要有結(jié)果分析。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，提高下月的書寫質(zhì)量。
20**年2月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：科內(nèi)三個(gè)優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、顯示中醫(yī)特色治療不夠;
2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范;
3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí);
2、熟悉常用中藥的藥性;
3、學(xué)習(xí)掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：三個(gè)優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況良好。
20**年3月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：手消毒。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。
2、護(hù)士執(zhí)行得較好。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒認(rèn)識;
2、對七步洗手法進(jìn)行考核，人過關(guān)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。
20**年4月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致;
2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述;
3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾;
4、中醫(yī)辨證格式化。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：醫(yī)生認(rèn)識到位，進(jìn)一步提高。
20**年5月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時(shí)認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。
改進(jìn)措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：病歷書寫較上月明顯改善。
20**年6月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯(cuò)記;
2、部份日常病程記錄缺少分析;
3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時(shí)修改，前后矛盾;
4、護(hù)理體溫單未寫出院時(shí)間。
改進(jìn)措施：
1、強(qiáng)化認(rèn)真書寫病歷的重要性;
2、強(qiáng)調(diào)工作的態(tài)度和認(rèn)真性;
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：本月病歷質(zhì)量與上月相同。
20**年7月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：合理用藥檢查
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、抗生素使用未嚴(yán)格按分級管理制度落實(shí);
2、中成藥不規(guī)范聯(lián)用;
3、中成藥未辯證使用;
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)抗生素分級管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí);
2、合理使用中成藥制劑。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
抗生素分級使用逐步規(guī)范，合理用藥意識進(jìn)一步提高。
2011年8月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：醫(yī)保政策學(xué)習(xí)。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、新入病人未及時(shí)申報(bào)醫(yī)保信息;
2、部分科室存在掛床住院，我科未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)醫(yī)保政策的再學(xué)習(xí)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：加強(qiáng)學(xué)習(xí)改進(jìn)提高
2011年9月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、一份病歷模板復(fù)制后未即時(shí)修改;
2、有一份病歷病人出院體溫單未標(biāo)出院時(shí)間。
改進(jìn)措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
結(jié)果評價(jià)(主要對上次病例質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好
2011年10月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅(jiān)巨。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、主要是醫(yī)生對實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識不足;
2、二是醫(yī)生對本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解;
3、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。
2014年11月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、有文字涂改現(xiàn)象;
2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清;
3診斷與現(xiàn)病史不含接;
4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應(yīng)。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)管理搞高認(rèn)識;
2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：本歷書寫較上月有明顯改進(jìn)。
2014年12月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：控感知識培訓(xùn)
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、考核發(fā)現(xiàn)部份醫(yī)護(hù)人員對消毒、滅菌的概念不清;
2、部份醫(yī)師對衛(wèi)生手的操作程序不清;
3、部份醫(yī)護(hù)人員對傳染病分級管理不清
4、部份醫(yī)護(hù)人員對抗生素分級管理的內(nèi)容不清。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)控感知識的相關(guān)培訓(xùn)工作;
2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：加強(qiáng)控感知識和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生。
急診科質(zhì)控小組職責(zé)
一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師;副組長趙霞士長;成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。
二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。
三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評優(yōu)評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。
急診科質(zhì)控小組工作制度
一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。
二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。
三、對科室診療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。
四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請單、護(hù)理文件)，對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。
2012年1月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：劉新生
參加人員：邵春云
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、中醫(yī)辨病辨證記錄不充分;
2、病程記錄未體現(xiàn)中醫(yī)“理、法、方、藥”的記錄形式。
改進(jìn)措施：
1、強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí);
2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：我科只有一位中醫(yī)師，其余臨床醫(yī)師均為西醫(yī)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，在提高方面有一個(gè)漸進(jìn)的過程。
2012年2月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、護(hù)理記錄單中醫(yī)術(shù)語不規(guī)范;
2、一份護(hù)量記錄單靜脈滴注未寫滴速;
3、部份輔助檢查結(jié)果無分析。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí);
2、強(qiáng)強(qiáng)零缺陷管理。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：按零缺陷管理要求施實(shí)施管理。
2012年3月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、護(hù)理一份病歷體濕單漏填BP、出、入量;
2、記理中醫(yī)記錄不完善;
3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴(yán)重感染病人多聯(lián)應(yīng)用抗生素4種;
4、活血化瘀藥聯(lián)合應(yīng)用。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)抗生素管控;
2、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：抗生素管控不力。
2012年4月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、上級醫(yī)師未鑒名;
2、藥名書寫劑量不標(biāo)準(zhǔn);
3、中藥服法不規(guī)范;
4、護(hù)理體溫單有漏填現(xiàn)象;
5、檢查報(bào)告單不在病程記錄中反應(yīng);
6、鑒別診斷單純提病名。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)管理，提高認(rèn)識;
2、鑒別診斷至少應(yīng)提2個(gè)病并有分析;
3、完善病程記錄的書內(nèi)容。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：病歷書寫質(zhì)量較上月有明顯反彈(下降)。
2012年5月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷處方書寫制度的執(zhí)行情況。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、部份藥品劑量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”應(yīng)為0.5%甲硝唑100mlivgtt;
2、處方書寫無劑量，發(fā)“氨必仙一盒”
3、部份檢查報(bào)告單未在病程記錄中反應(yīng)。
4、護(hù)理有漏畫體溫現(xiàn)象。
改進(jìn)措施：
1、熟悉藥品規(guī)格劑量。
2、完善病歷書寫內(nèi)容。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：處方病歷書寫較上月明顯改善。
2012年6月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：未發(fā)現(xiàn)不良問題。
改進(jìn)措施：保持提高。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好。
2012年7月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、病記錄中體現(xiàn)上級醫(yī)師查房中的中醫(yī)“理、法、方、藥”記錄不完善;
2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”，有的是加減寫成“加味”。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)提高中醫(yī)病歷書寫水評;
2、加強(qiáng)中醫(yī)方劑學(xué)的學(xué)習(xí);
3醫(yī)生認(rèn)識到位。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：改進(jìn)措施得以落實(shí)。
2012年8月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：電子化病歷
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、電子化病歷熟練程度不夠;
2、部份病歷校對工作不認(rèn)真，出現(xiàn)文不對題;
3、病歷書寫模塊化，未按醫(yī)務(wù)科指定執(zhí)行，五花八門;
4、入院時(shí)間與病程記錄時(shí)間與真實(shí)時(shí)間不相符。
改進(jìn)措施：
與醫(yī)教科加強(qiáng)溝通，隨時(shí)解決電子化病歷中存在的問題。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：病歷書寫進(jìn)入電子化熟練過程中。
2012年9月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：控感知識培訓(xùn)
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、考核發(fā)現(xiàn)部份外科醫(yī)生對消毒、滅菌的概念不清;
2、部份外科醫(yī)師對衛(wèi)生手的操作程序不清;
3、部份醫(yī)護(hù)人員對傳染病分級管理不清
4、部份醫(yī)護(hù)人員對抗生素分級管理的內(nèi)容不清。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)控感知識的相關(guān)培訓(xùn)工作;
2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：加強(qiáng)控感知識和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生
2012年10月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅(jiān)巨。根據(jù)進(jìn)一個(gè)月來檢查的情況分析，如果按此進(jìn)度無法完成，存在下列問題：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、主要是醫(yī)生對實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識不足;
2、二是醫(yī)生對本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解;
3、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2012年11月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：
病歷質(zhì)量;反饋上月實(shí)施中醫(yī)特色治療的進(jìn)展情況。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。
改進(jìn)措施：進(jìn)一步加強(qiáng)改進(jìn)提高
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠
2012年12月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種的病歷書寫質(zhì)量。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、病種證型模板不完全規(guī)范;
2、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不充分;
3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離;
4、中醫(yī)治療舉措特色不夠。
改進(jìn)措施：按等級醫(yī)院要求加強(qiáng)整改。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：一般病人病歷書寫質(zhì)量良好，目前重點(diǎn)是加強(qiáng)優(yōu)勢病種的書寫質(zhì)量，使其
急診科質(zhì)控小組職責(zé)
一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師;副組長趙霞士長;成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。
二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。
三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評優(yōu)評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。
科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度
一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。
二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。
三、對科室診療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。
四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請單、護(hù)理文件)，對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。
2013年1月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
中醫(yī)治療舉措特色仍然不夠。
改進(jìn)措施：
優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。
2013年2月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：醫(yī)院二次“等級醫(yī)院”督查存在問題反饋。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、中醫(yī)處方完成量及比例仍不符合要求;
2、個(gè)別科室中醫(yī)治療與參與治療率不夠;
3、各科中醫(yī)綜合治療室建設(shè)還不完備;
4、優(yōu)勢病種制定后個(gè)別個(gè)室還不完全掌握;
5、中醫(yī)文化建設(shè)要求記憶背誦的內(nèi)容不能完全速答;
6、部份支撐材料還不完善。
改進(jìn)措施：參照科室存在的問題，按等級醫(yī)院要求持續(xù)整改。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：迅速查找問題即時(shí)有效持續(xù)整改
2013年3月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：電子化病歷
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、病歷書寫核對工作仍然存在問題;
2、現(xiàn)病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述;
3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項(xiàng)目。
改進(jìn)措施：
1、進(jìn)一步熟悉電子化病歷書寫規(guī)范;
2、粘粘復(fù)制的內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真修改。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：經(jīng)多次強(qiáng)電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。
2013年4月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內(nèi)容：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯(cuò)記;
2、上級醫(yī)師未鑒名;
3、日常病程記錄缺少分析;
4、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞和文字未即時(shí)修正，前后矛盾;護(hù)理記錄單描核定不準(zhǔn)確，缺泛中醫(yī)術(shù)語。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)護(hù)理中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí);
2、醫(yī)療方面繼續(xù)加強(qiáng)書寫質(zhì)量的提高。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：本月醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量無明顯改善。
2013年5月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、使用復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的文字未即時(shí)修改;
2、住院病案一般項(xiàng)目錯(cuò)填、漏填;
3、護(hù)理方面無特殊。
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：病歷書寫質(zhì)量明顯提高。
2013年6月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
日常病程記錄不詳細(xì)，缺少病情與病因分析，輔助檢查未即時(shí)反映，顯示治療無確切依據(jù)，未真實(shí)反映患者的病情與治療經(jīng)過。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)改進(jìn)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：措施有力，質(zhì)量顯著改善。
2013年7月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年8月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年9月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年10月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年11月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年12月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
篇2:醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃
20**年質(zhì)控科工作計(jì)劃
20**年,醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下,在鞏固三甲創(chuàng)建預(yù)評審成果的基礎(chǔ)上,緊緊圍繞醫(yī)院等級復(fù)評審工作,以提高醫(yī)院質(zhì)量與安全管理為核心,落實(shí)患者安全目標(biāo)為重點(diǎn),進(jìn)一步完善和豐富質(zhì)控管理工作內(nèi)涵,使醫(yī)院的質(zhì)量管理工作實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化,從而促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)和全面提高,現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標(biāo),制定本計(jì)劃鞏固醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系,且有效運(yùn)行
(一)加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
每月檢查臨床,醫(yī)技科室醫(yī)療,護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作情況,督促各項(xiàng)質(zhì)量管理措施落實(shí)到位,對檢查結(jié)果下發(fā)整改通知和跟蹤檢查,并進(jìn)行匯總、分析,使科室質(zhì)量與安全管理水平持續(xù)改進(jìn)。每月收集臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù),評價(jià)科室質(zhì)量管理情況。
(二)協(xié)助職能部門進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管
每月收集匯總醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)裝備、病案統(tǒng)計(jì),醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、消防安全、信息管理以及后勤保障等部門的質(zhì)量管理資料,匯總后以“醫(yī)院質(zhì)量管理月報(bào)”的形式印發(fā),并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示。每季度檢查職能部門對臨床、醫(yī)技科室的督導(dǎo)、追蹤情況,對存在的突出問題下發(fā)整改通知書并限期整改
(三)實(shí)施院級質(zhì)量考核
1、實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管
開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作,每周二為院級質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查日,制定檢查計(jì)劃,組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成員督導(dǎo)檢查醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、醫(yī)學(xué)裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實(shí)情況,特別是重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或存在的突出問題組多部門聯(lián)合質(zhì)量檢查,以“醫(yī)院質(zhì)量管理周報(bào)”的形式印發(fā),每周一期
2、每月對不良事件上報(bào)情況進(jìn)行分析,每季度匯總高風(fēng)險(xiǎn)不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開展安全教育,從別人的錯(cuò)誤中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),起到良好的警示作用,保障患者的安全
3、根據(jù)上報(bào)的醫(yī)療安全(不良)事件及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機(jī)制和制度流程有針對性的改進(jìn)工作,修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程,提高醫(yī)院內(nèi)涵
四、多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制
1、負(fù)責(zé)多部門之間的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作,特別是醫(yī)院質(zhì)量管理職能出現(xiàn)交叉與重疊時(shí),或某項(xiàng)事情需要多個(gè)職能部門負(fù)責(zé)時(shí),或出現(xiàn)的新任務(wù)、新項(xiàng)目有職能涵蓋不了時(shí),質(zhì)控辦牽頭與其它部門共同協(xié)助解決
2、為保證醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動,定期召開質(zhì)量管理聯(lián)席會議,對重大問題或反復(fù)發(fā)生的質(zhì)量問題,組織召開協(xié)調(diào)會議,共同實(shí)現(xiàn)提高質(zhì)量管理效率,促進(jìn)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和質(zhì)量管理工作全面發(fā)展。
五、開展質(zhì)量管理安全教育,提升運(yùn)用科學(xué)化管理工具解決問題能力
1、制定全員質(zhì)量管理安全教育培訓(xùn)計(jì)劃,在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、藥學(xué)部等職能部門做好相關(guān)知識培訓(xùn)的基礎(chǔ)上,每季度開展質(zhì)量安全教育活動一次,針對質(zhì)量管理的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全目標(biāo)和質(zhì)量管理常用技術(shù)工具等進(jìn)行培訓(xùn),使其牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高質(zhì)量管理與改進(jìn)的能力,形成全員參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。具體培訓(xùn)計(jì)劃見附件2
2、為了不斷提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平,將先進(jìn)的質(zhì)量管理方法和工具運(yùn)用到醫(yī)院日常管理工作中,動員各職能部門以及臨床醫(yī)技科室運(yùn)用PDCA以及品管圈活動等解決存在突出問題,年終舉行優(yōu)秀PDCA案例和品管圈評比活動,通過PDCA以及品管圈活動等質(zhì)量工具的運(yùn)用實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)管理向?qū)W管理的轉(zhuǎn)變
3、提高質(zhì)控辦人員自身質(zhì)量管理和工作協(xié)調(diào)能力,采取自學(xué)和外出2、每月對不良事件上報(bào)情況進(jìn)行分析,每季度匯總高風(fēng)險(xiǎn)不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開展安全教育,從別人的錯(cuò)誤中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),起到良好的警示作用,保障患者的安全
3、根據(jù)上報(bào)的醫(yī)療安全(不良)事件及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機(jī)制和制度流程有針對性的改進(jìn)工作,修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程,提高醫(yī)院內(nèi)涵
并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示
2.落實(shí)終未質(zhì)量控制
根據(jù)20**年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案以及《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》第七章醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)和患者安全監(jiān)測指標(biāo),確定全院性質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo),進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,在各職能部門協(xié)助下完成運(yùn)行及終木質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表,評估指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況,定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會反饋質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果并提出整改建議,評價(jià)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況具體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)見附件1
3、負(fù)責(zé)歸檔特殊病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督檢查,嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》以及南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則(20**年第1版),每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的歸檔病歷,特別是死亡、住院超過30天患者病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查,并進(jìn)行評價(jià)、分析、總結(jié),提出整改措施,改進(jìn)病歷質(zhì)量。
六、協(xié)助醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作
1、制定20**年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”,根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標(biāo),參照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》,結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際,制定20**年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論通過,在相關(guān)職能科室的協(xié)助下,不斷修訂完善醫(yī)院的質(zhì)量管理方案,并在全院范圍內(nèi)的組織實(shí)施。
2、每季度組織召開一次醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議,充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的作用,專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作,部署下步工作,分析存在問題的原因,制定整改措施并安排質(zhì)量控制重點(diǎn),達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。督促各委員會,定期召開委員會工作會議,分析和討論工作中存在的問題,提出整改意見。
篇3:20XX:20XX質(zhì)控活動記錄本
質(zhì)控小組活動及持續(xù)改進(jìn)記錄本
重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組職責(zé)
一、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組組成。組長11;副組長22;成員3344。
二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。
三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評優(yōu)評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。
科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度
一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。
二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。
三、對科室診療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。
四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請單、護(hù)理文件)，對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。
20**年1月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、部份病歷現(xiàn)病史不清;
2、專科檢查記錄簡單
3、輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時(shí)反應(yīng)。
改進(jìn)措施：
1、重視現(xiàn)病史書寫的真實(shí)性、條理性;
2、輔助檢查要有結(jié)果分析。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，提高下月的書寫質(zhì)量。
20**年2月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：科內(nèi)三個(gè)優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、顯示中醫(yī)特色治療不夠;
2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范;
3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí);
2、熟悉常用中藥的藥性;
3、學(xué)習(xí)掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：三個(gè)優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況良好。
20**年3月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：手消毒。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。
2、護(hù)士執(zhí)行得較好。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒認(rèn)識;
2、對七步洗手法進(jìn)行考核，人過關(guān)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。
20**年4月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致;
2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述;
3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾;
4、中醫(yī)辨證格式化。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：醫(yī)生認(rèn)識到位，進(jìn)一步提高。
20**年5月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時(shí)認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。
改進(jìn)措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：病歷書寫較上月明顯改善。
20**年6月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯(cuò)記;
2、部份日常病程記錄缺少分析;
3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時(shí)修改，前后矛盾;
4、護(hù)理體溫單未寫出院時(shí)間。
改進(jìn)措施：
1、強(qiáng)化認(rèn)真書寫病歷的重要性;
2、強(qiáng)調(diào)工作的態(tài)度和認(rèn)真性;
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：本月病歷質(zhì)量與上月相同。
20**年7月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：合理用藥檢查
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、抗生素使用未嚴(yán)格按分級管理制度落實(shí);
2、中成藥不規(guī)范聯(lián)用;
3、中成藥未辯證使用;
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)抗生素分級管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí);
2、合理使用中成藥制劑。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
抗生素分級使用逐步規(guī)范，合理用藥意識進(jìn)一步提高。
2011年8月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：醫(yī)保政策學(xué)習(xí)。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、新入病人未及時(shí)申報(bào)醫(yī)保信息;
2、部分科室存在掛床住院，我科未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)醫(yī)保政策的再學(xué)習(xí)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：加強(qiáng)學(xué)習(xí)改進(jìn)提高
2011年9月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、一份病歷模板復(fù)制后未即時(shí)修改;
2、有一份病歷病人出院體溫單未標(biāo)出院時(shí)間。
改進(jìn)措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
結(jié)果評價(jià)(主要對上次病例質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好
2011年10月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅(jiān)巨。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、主要是醫(yī)生對實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識不足;
2、二是醫(yī)生對本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解;
3、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。
2014年11月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、有文字涂改現(xiàn)象;
2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清;
3診斷與現(xiàn)病史不含接;
4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應(yīng)。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)管理搞高認(rèn)識;
2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：本歷書寫較上月有明顯改進(jìn)。
2014年12月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內(nèi)容：控感知識培訓(xùn)
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、考核發(fā)現(xiàn)部份醫(yī)護(hù)人員對消毒、滅菌的概念不清;
2、部份醫(yī)師對衛(wèi)生手的操作程序不清;
3、部份醫(yī)護(hù)人員對傳染病分級管理不清
4、部份醫(yī)護(hù)人員對抗生素分級管理的內(nèi)容不清。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)控感知識的相關(guān)培訓(xùn)工作;
2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：加強(qiáng)控感知識和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生。
急診科質(zhì)控小組職責(zé)
一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師;副組長趙霞士長;成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。
二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。
三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評優(yōu)評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。
急診科質(zhì)控小組工作制度
一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。
二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。
三、對科室診療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。
四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請單、護(hù)理文件)，對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。
2012年1月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：劉新生
參加人員：邵春云
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、中醫(yī)辨病辨證記錄不充分;
2、病程記錄未體現(xiàn)中醫(yī)“理、法、方、藥”的記錄形式。
改進(jìn)措施：
1、強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí);
2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：我科只有一位中醫(yī)師，其余臨床醫(yī)師均為西醫(yī)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，在提高方面有一個(gè)漸進(jìn)的過程。
2012年2月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、護(hù)理記錄單中醫(yī)術(shù)語不規(guī)范;
2、一份護(hù)量記錄單靜脈滴注未寫滴速;
3、部份輔助檢查結(jié)果無分析。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí);
2、強(qiáng)強(qiáng)零缺陷管理。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：按零缺陷管理要求施實(shí)施管理。
2012年3月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、護(hù)理一份病歷體濕單漏填BP、出、入量;
2、記理中醫(yī)記錄不完善;
3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴(yán)重感染病人多聯(lián)應(yīng)用抗生素4種;
4、活血化瘀藥聯(lián)合應(yīng)用。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)抗生素管控;
2、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：抗生素管控不力。
2012年4月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、上級醫(yī)師未鑒名;
2、藥名書寫劑量不標(biāo)準(zhǔn);
3、中藥服法不規(guī)范;
4、護(hù)理體溫單有漏填現(xiàn)象;
5、檢查報(bào)告單不在病程記錄中反應(yīng);
6、鑒別診斷單純提病名。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)管理，提高認(rèn)識;
2、鑒別診斷至少應(yīng)提2個(gè)病并有分析;
3、完善病程記錄的書內(nèi)容。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：病歷書寫質(zhì)量較上月有明顯反彈(下降)。
2012年5月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷處方書寫制度的執(zhí)行情況。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、部份藥品劑量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”應(yīng)為0.5%甲硝唑100mlivgtt;
2、處方書寫無劑量，發(fā)“氨必仙一盒”
3、部份檢查報(bào)告單未在病程記錄中反應(yīng)。
4、護(hù)理有漏畫體溫現(xiàn)象。
改進(jìn)措施：
1、熟悉藥品規(guī)格劑量。
2、完善病歷書寫內(nèi)容。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：處方病歷書寫較上月明顯改善。
2012年6月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：未發(fā)現(xiàn)不良問題。
改進(jìn)措施：保持提高。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好。
2012年7月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、病記錄中體現(xiàn)上級醫(yī)師查房中的中醫(yī)“理、法、方、藥”記錄不完善;
2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”，有的是加減寫成“加味”。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)提高中醫(yī)病歷書寫水評;
2、加強(qiáng)中醫(yī)方劑學(xué)的學(xué)習(xí);
3醫(yī)生認(rèn)識到位。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：改進(jìn)措施得以落實(shí)。
2012年8月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：電子化病歷
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、電子化病歷熟練程度不夠;
2、部份病歷校對工作不認(rèn)真，出現(xiàn)文不對題;
3、病歷書寫模塊化，未按醫(yī)務(wù)科指定執(zhí)行，五花八門;
4、入院時(shí)間與病程記錄時(shí)間與真實(shí)時(shí)間不相符。
改進(jìn)措施：
與醫(yī)教科加強(qiáng)溝通，隨時(shí)解決電子化病歷中存在的問題。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：病歷書寫進(jìn)入電子化熟練過程中。
2012年9月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：控感知識培訓(xùn)
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、考核發(fā)現(xiàn)部份外科醫(yī)生對消毒、滅菌的概念不清;
2、部份外科醫(yī)師對衛(wèi)生手的操作程序不清;
3、部份醫(yī)護(hù)人員對傳染病分級管理不清
4、部份醫(yī)護(hù)人員對抗生素分級管理的內(nèi)容不清。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)控感知識的相關(guān)培訓(xùn)工作;
2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：加強(qiáng)控感知識和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生
2012年10月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅(jiān)巨。根據(jù)進(jìn)一個(gè)月來檢查的情況分析，如果按此進(jìn)度無法完成，存在下列問題：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、主要是醫(yī)生對實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識不足;
2、二是醫(yī)生對本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解;
3、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2012年11月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：
病歷質(zhì)量;反饋上月實(shí)施中醫(yī)特色治療的進(jìn)展情況。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。
改進(jìn)措施：進(jìn)一步加強(qiáng)改進(jìn)提高
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠
2012年12月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種的病歷書寫質(zhì)量。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、病種證型模板不完全規(guī)范;
2、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不充分;
3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離;
4、中醫(yī)治療舉措特色不夠。
改進(jìn)措施：按等級醫(yī)院要求加強(qiáng)整改。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：一般病人病歷書寫質(zhì)量良好，目前重點(diǎn)是加強(qiáng)優(yōu)勢病種的書寫質(zhì)量，使其
急診科質(zhì)控小組職責(zé)
一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師;副組長趙霞士長;成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。
二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。
三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評優(yōu)評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。
科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度
一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。
二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。
三、對科室診療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。
四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請單、護(hù)理文件)，對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。
2013年1月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
中醫(yī)治療舉措特色仍然不夠。
改進(jìn)措施：
優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。
2013年2月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：醫(yī)院二次“等級醫(yī)院”督查存在問題反饋。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、中醫(yī)處方完成量及比例仍不符合要求;
2、個(gè)別科室中醫(yī)治療與參與治療率不夠;
3、各科中醫(yī)綜合治療室建設(shè)還不完備;
4、優(yōu)勢病種制定后個(gè)別個(gè)室還不完全掌握;
5、中醫(yī)文化建設(shè)要求記憶背誦的內(nèi)容不能完全速答;
6、部份支撐材料還不完善。
改進(jìn)措施：參照科室存在的問題，按等級醫(yī)院要求持續(xù)整改。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：迅速查找問題即時(shí)有效持續(xù)整改
2013年3月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內(nèi)容：電子化病歷
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、病歷書寫核對工作仍然存在問題;
2、現(xiàn)病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述;
3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項(xiàng)目。
改進(jìn)措施：
1、進(jìn)一步熟悉電子化病歷書寫規(guī)范;
2、粘粘復(fù)制的內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真修改。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：經(jīng)多次強(qiáng)電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。
2013年4月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內(nèi)容：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯(cuò)記;
2、上級醫(yī)師未鑒名;
3、日常病程記錄缺少分析;
4、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞和文字未即時(shí)修正，前后矛盾;護(hù)理記錄單描核定不準(zhǔn)確，缺泛中醫(yī)術(shù)語。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)護(hù)理中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí);
2、醫(yī)療方面繼續(xù)加強(qiáng)書寫質(zhì)量的提高。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：本月醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量無明顯改善。
2013年5月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、使用復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的文字未即時(shí)修改;
2、住院病案一般項(xiàng)目錯(cuò)填、漏填;
3、護(hù)理方面無特殊。
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：病歷書寫質(zhì)量明顯提高。
2013年6月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
日常病程記錄不詳細(xì)，缺少病情與病因分析，輔助檢查未即時(shí)反映，顯示治療無確切依據(jù)，未真實(shí)反映患者的病情與治療經(jīng)過。
改進(jìn)措施：加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)改進(jìn)。
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：措施有力，質(zhì)量顯著改善。
2013年7月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年8月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年9月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年10月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年11月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：
2013年12月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內(nèi)容：
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
改進(jìn)措施：
結(jié)果評價(jià)(主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋)：