區(qū)文明單位屆滿復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告
**市文明辦：
創(chuàng)建文明單位是基層稅務(wù)機(jī)關(guān)實(shí)現(xiàn)物質(zhì)文明、政治文明、精神文明建設(shè)任務(wù)有機(jī)結(jié)合的有效途徑，是廣大稅務(wù)人員積極參與精神文明建設(shè)實(shí)踐，進(jìn)行自我教育、自我提高的重要載體。
為將本局精神文明建設(shè)不斷推向深入，全面提升干部職工文明素質(zhì)，促進(jìn)和諧地稅建設(shè)，按照《**市文明單位建設(shè)管理辦法》和《**市精神文明建設(shè)工作指南》的相關(guān)內(nèi)容，**市地稅局通過自查，認(rèn)為已符合屆滿復(fù)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《關(guān)于做好*年年度文明單位新申報(bào)和屆滿復(fù)驗(yàn)工作的通知》(塔市文明辦字〔*年〕08號(hào))精神，現(xiàn)特申請(qǐng)“自治區(qū)級(jí)文明單位”屆滿復(fù)驗(yàn)，請(qǐng)予驗(yàn)收。
特此申請(qǐng)。
篇2:區(qū)文明單位屆滿復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告
**市文明辦：
創(chuàng)建文明單位是基層稅務(wù)機(jī)關(guān)實(shí)現(xiàn)物質(zhì)文明、政治文明、精神文明建設(shè)任務(wù)有機(jī)結(jié)合的有效途徑，是廣大稅務(wù)人員積極參與精神文明建設(shè)實(shí)踐，進(jìn)行自我教育、自我提高的重要載體。
為將本局精神文明建設(shè)不斷推向深入，全面提升干部職工文明素質(zhì)，促進(jìn)和諧地稅建設(shè)，按照《**市文明單位建設(shè)管理辦法》和《**市精神文明建設(shè)工作指南》的相關(guān)內(nèi)容，**市地稅局通過自查，認(rèn)為已符合屆滿復(fù)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《關(guān)于做好*年年度文明單位新申報(bào)和屆滿復(fù)驗(yàn)工作的通知》(塔市文明辦字〔*年〕08號(hào))精神，現(xiàn)特申請(qǐng)“自治區(qū)級(jí)文明單位”屆滿復(fù)驗(yàn)，請(qǐng)予驗(yàn)收。
特此申請(qǐng)。
篇3:藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表
藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表
普通申請(qǐng) □
加速申請(qǐng) □
XA市中心醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室主任：
現(xiàn)有一項(xiàng)藥物臨床試驗(yàn)擬在我院____________(專業(yè)科室)展開，題目為____________________________________________________________________________
試驗(yàn)藥物通用名：
藥理學(xué)分類：
藥物注冊(cè)分類：
中藥、天然藥物：【 】類
化學(xué)藥物：【 】類【 】項(xiàng)
治療用生物制品：【 】類
預(yù)防用生物制品：【 】類
試驗(yàn)分期：
Ⅰ期 □ Ⅱ期 □ Ⅲ期 □ Ⅳ期 □ 其他 □
多中心臨床試驗(yàn)：
是□ 否□
我院擬承擔(dān)病例數(shù)
_________________例
組長(zhǎng)單位(如有)：
組長(zhǎng)倫理單位(如有)：
試驗(yàn)擬啟動(dòng)日期：
試驗(yàn)擬完成日期：
申辦者
CRO(如有)
名稱：
名稱：
地址：
地址：
代表聯(lián)系方式：
代表聯(lián)系方式：
報(bào)送備案資料(逐項(xiàng)核實(shí))
1.申辦者或CRO委托臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的委托函
2.NMPA批件或臨床試驗(yàn)通知書/備案文件或注冊(cè)臨床批件(IV期試驗(yàn))
3.申辦者的資質(zhì)(營業(yè)執(zhí)照等)、GMP證書或滿足GMP條件的聲明
4.申辦者給CRO的委托函和CRO資質(zhì)(如適用)
5.中心實(shí)驗(yàn)室或第三方實(shí)驗(yàn)室(如適用)資質(zhì)及室間質(zhì)評(píng)證書
6.監(jiān)查員委托函、簡(jiǎn)歷及資質(zhì)
7.我國人類遺傳資源采集、保藏、利用、對(duì)外提供的既往審批/備案材料(申請(qǐng)書、受理文件、批件、備案證明等)
8.組長(zhǎng)單位的倫理批件和成員表(如適用)
9.研究者手冊(cè)(版本號(hào)，日期)
10.試驗(yàn)方案(版本號(hào)、日期)
11.病例報(bào)告表(或EDC)樣表(版本號(hào)，日期)
12.研究病歷樣表(版本號(hào)、日期)
13.知情同意書(版本號(hào)、日期)
14.受試者招募廣告(如適用)
15.其他受試者相關(guān)材料(如適用)
16.試驗(yàn)用藥品的藥檢證明
17.試驗(yàn)用藥品的說明書(如適用)
18.臨床試驗(yàn)責(zé)任保險(xiǎn)單
19.盲法試驗(yàn)的揭盲程序(如適用)
20.申辦者、CRO、統(tǒng)計(jì)單位、參加單位信息表
21.本中心擬參加本試驗(yàn)的研究者名單
22.本中心擬參加本試驗(yàn)的研究者資質(zhì)
23.選擇安慰劑對(duì)照的原因說明(如適用)
24.風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃(如適用)
25.SMO和CRC資質(zhì)資料(如適用)
26.研究者利益沖突聲明
主要研究者簽名： 日期：____年____月____日
專業(yè)負(fù)責(zé)人意見：
專業(yè)負(fù)責(zé)人簽名： 日期：____年____月____日
機(jī)構(gòu)意見：
機(jī)構(gòu)辦公室主任簽名： 日期：____年____月____日
填表說明：
1. 該表格由各專業(yè)科室主要研究者填寫。
1. 用黑色或藍(lán)黑色筆填寫此表，字跡清晰、工整，不得涂改。
2. 試驗(yàn)藥物類別請(qǐng)申辦者對(duì)照《藥品注冊(cè)管理辦法》有關(guān)藥品注冊(cè)分類填寫。
3. 如有□請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄目上√。
4. CRO指提供臨床試驗(yàn)服務(wù)的合同研究組織。
5. 表中如果欄目填寫不下時(shí)，請(qǐng)用白紙?zhí)顚懖⒏接谏暾?qǐng)頁后。