醫院感染管理科20**年度工作總結

20**年院感科結合我院創建二甲的有利契機，在院領導的大力支持下，通過各職能科室的共同協作、各個科主任護士長以及全院職工的共同努力，感控工作取得了一定的創新與成績，為了更好地做好醫院感染控制工作，總結經驗，改正不足，瞻望未來，現將20**年醫院感染控制工作做如下總結：

1、主要工作完成情況

1、認真研究學習《二級綜合醫院評審標準(20**年版)實施細則》，做好創甲評審準備及迎檢工作，根據細則要求制定工作計劃、培訓計劃、規范醫院感染工作流程，整理歸納并新建、修訂、補充醫院感染預防與控制管理各項規章制度、質量標準涉及內容十大項近200小項。

根據人員變化及時調整醫院感染管理委員會并督促各科室及時補充調整感染管理質控小組成員，進一步完善醫院感染管理體系。醫院各相關職能部門(醫務科、護理部、藥劑科、設備科、總務科等)執行醫院感染管理工作相關職責，相互協作，做到醫院感染管理工作全院重視。

3、加強對臨床科室醫院感染預防控制工作的督導，發現問題及時溝通、及時指導、及時改進，特別是針對我院醫務人員對醫療垃圾分類不清、手衛生不規范、消毒隔離制度不嚴格落實、院內感染不及時上報、無菌操作不到位等現象不停進行督導糾正，徹底清理醫院感染預防控制工作的死角，力爭做到醫院感染管理的全院規范統一，充分建強醫院感染管理工作力度。

4、根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求，完善了醫院感染的質量控制與考評制度，從管理、培訓、消毒隔離、無菌操作、手衛生、醫療廢物、職業防護、專科特點等方面入手細化了醫院感染質量綜合目標考核標準，根據綜合目標每月進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作;制定了重點部位、重點環節的防治院內感染措施，院感科常規進行督查和指導，防止院感在院內暴發。

5、加強醫院感染知識培訓，本年度共組織全院職工、臨床醫技人員、工勤人員等各級各類人員對手衛生規范、職業防護、標準預防、醫療廢物處置、消毒隔離滅菌等相關知識開展培訓13場次，培訓人員742人次，參培率66%，并在每次培訓后通過現場考核、試卷問答、科室督導提問等方式及時對培訓效果進行檢查，針對知曉率低下情況反復進行培訓，以期提高全院職工尤其是醫技人員相關知識的知曉率。

6、參與新建、改建建筑布局設計。借著“5.11”震后維修加固工程及二甲創建的有利時機，針對醫院現有的產房、婦產科門診、兒科病房、新生兒重癥監護室、換藥室、成人重癥監護室、供應室、醫療廢物暫存間等醫院一直存在布局流程不合理而又一直未進行改建的科室和二甲創建中必須成立的科室的改擴建工程積極參與并從醫院感染管理的角度提出自己的意見建議。

7、根據醫院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顧性和現患率調查：①參加20**年度喀什地區現患率調查工作，于5月17日當天對全院現病例進行了全面橫斷面調查，全院共住院病人66人，實際調查66人，接受調查率100%，無院內感染患者，無院感漏報患者，通過調查發現使用抗菌藥物36例，抗菌藥物使用率54.6%;其中治療用藥20例，占55.6%，預防用藥4例，占11.1%。②做好病例前瞻性、回顧性調查，抓緊抓好了對臨床科室院內感染病例及時上報的督導檢查工作，提高醫生主動上報的自覺性，本年度共上報院內感染5例，4例發生在內科，1例發生在婦產科，其中呼吸道感染4例(內科)，切口感染1例(婦產科)。針對發生的院內感染病例進行了詳細的調查并結合院感科制定的重點項目感染管理制度及措施與醫生協商給出合理的預防控制措施，降低院內感染發病率。③本年度無醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發。④手術部位感染監測情況：20**年1月1日―11月30日共監測手術334臺，其中一類切口75臺，二類切口257臺，三類切口1臺，四類切口1臺，手術類別中淺層組織手術34臺，深層組織手術137臺，器官手術158臺，腔隙手術5臺。

8、加強醫療廢物管理，確保環境安全：①20**年依舊嚴格按照《醫療廢物管理條例》和衛生行政部門關于醫療廢物處置的管理規定，及時調整了醫療廢物管理小組成員，不定期前往科室和暫存間對醫療廢物規范處置工作檢查，發現問題及時全院通報進行整改。②于10月份配備了院內醫療廢物轉運專干，做到專人轉運專人管理，在轉運中要求其與臨床醫技科室嚴格交接、雙方簽字并且按要求進行包裝和封口后密閉轉運。③11月醫院統一購進了銳器盒，正式在全院硬性使用，使醫院建院以來一直使用20ml注射器紙盒當做銳器盒的歷史一去不返;④11月統一更換腳踩式醫療廢物盛裝桶，結束了醫院一直使用大紅桶充當醫療廢物桶的歷史，使醫院醫療廢物規范處置工作邁上了新的臺階，醫療廢物管理工作實行責任追究制，避免了醫療廢物流失確保醫療安全。⑤通過對照評審條款發現醫療廢物管理存在漏洞，缺失對胎盤處置的管理，通過交流和觀摩制定了胎盤處置登記本，嚴格了胎盤管理。⑥按標準為工作人員配備了必要的個人防護用品。經過一年的努力目前醫院各科室醫療廢棄物分類處置，有交接登記記錄。⑦醫院從10月22日開始接收縣屬各鄉鎮衛生院、個體診所、藥店產生的醫療廢物，規范了以上部門的醫療廢物處置工作。⑧由于醫院原有醫療廢物暫存間不符合暫存要求，醫院已按標準新建了暫存間，目前處于驗收階段，計劃明年正式投入使用。

9、加強醫院職業暴露管理，院感科從5月份起在全院范圍內統一了職業防護的相關規定、制度、流程，要求各科室配備職業防護箱，并就此做了專門培訓，現場檢查和指導職業防護相關工作，提高醫務人員的自我防護意識，通過努力，醫院職業暴露上報實現零突破，這是醫院近年來首例主動上報的醫務人員，從而可以看出只要工作做到位，知識培訓到位，醫務人員的自我防護意識會不斷提高。

10、手衛生規范管理：手衛生是減少耐藥菌傳播，降低醫院感染的有效措施，院感科一直將手衛生規范管理作為院感控制工作的一項重要內容，20**年度院感科共組織6場次手衛生相關知識專項培訓，參加培訓人數350人次，參培率達到90%，對546人次手衛生依從性和正確洗手方法進行了督查，發現目前我院醫務人員手衛生依從率51%，洗手正確率57%，從11月和12月的統計中發現手衛生相關知識知曉率60%。手衛生設施不全，目前院感科已經統計了全院共計40多處手衛生需要維修、改造，已訂購相關產品。

三、存在的問題及改進的方式

1、科室感染管理監控小組不能充分發揮作用，職責不清，分工不明確，造成科室感染管理工作混亂，檔案缺失;需進一步加強多部門的協作，特別是加強醫務科、護理部的聯合管理，從而加強醫院感染的管理。

2、對照等級醫院評審標準，部分條款尚未開展，還有一些條款未達到要求。對此將進一步研究條款標準，提出可行性建議，對能完成和開展的條款絕不放棄。

3、科室持續改進效果不佳，多次反饋同樣的問題依舊存在，科主任護士長對院感工作認識不到位，管理不力。通過組織醫院感染管理委員會、醫院感染監控小組會議強調科主任護士長在管理工作中的重要性及帶頭性，轉變科主任護士長根本態度，強化中層服務和管理理念，提高他們的額管理水平。

4、科室不重視知識的累積和培訓工作，造成培訓率不達標，培訓效果差，跟蹤督導和現場培訓顯示醫務人員學習能力和接受能力較低，造成創甲條款中涉及知曉率時條款無法達標。需轉變科主任護士長的理念，加強對科室負責人的培訓，通過不定期督導和現場培訓，反復培訓的方式提高知識的掌握能力，從而使知曉率達標。

5、由于醫院現有條件造成部分科室流程、布局依然無法達到要求，缺少必要的通道或是設置。將與總務科和設備科積極溝通，協調解決。

6、院內感染病例主動上報較去年有所增加，醫務人員主動上報意識增強，但在上報時存在報告卡填寫錯項、病程記錄描述不清、首頁缺少診斷等錯誤。醫院感染管理科的監測工作需更細化、更深層次，降低醫院感染率。

7、通過對手術風險評估表匯總分析發現填寫錯誤、漏項、缺項、簽名不符問題嚴重，雖然就發現問題多次進行現場培訓和講解，此類問題依然存在。針對此項工作將聯合醫務科共同監管，加強培訓，改善現有問題。

8、醫療廢物規范管理一直進行監管，但也存在很多問題：封口不規范、標簽填寫錯誤、漏項、部分科室交接本缺失、醫務人員對基本知識未掌握，造成分類錯誤，處置錯誤。院感科不斷完善各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫療廢物管理并常規督察，發現問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

9、職業防護管理取得了一定成績，但還存在醫務人員對職業暴露后的處置、上報流程不清問題。需通過加強培訓和督查，突出科主任、護士長的管理職能，推動此項工作。

10、手衛生規范管理取得了一定的成績，醫務人員的手衛生意識有所增強，但依然存在對手衛生基礎知識未掌握、不重視手衛生、不配合檢查甚至逃避檢查的問題，造成創甲工作中涉及手衛生條款無法達標。計劃改變手衛生管理方式，通過和科主任、護士長簽訂目標責任書，落實層層管理，責任到人的方式提高手衛生依從率。

11、消毒藥械和一次性用品的索證工作未按要求開展，通過統計發現，部分產品缺失“三證”，同時醫院缺乏多種消毒試劑和設施的測試卡，聯系多時仍未購置，在等級醫院評審中將會影響條款達標。需進一步加強對消毒藥械和一次性使用醫療用品的監督管理，進一步加強對消毒藥械和一次性醫療用品及消毒藥械的索證把關，采取常規督查和定期抽查，通過從臨床各科室采樣，到藥械科索證，確保產品符合醫院感染的要求，達到消毒滅菌效果，并且杜絕重復使用。

20**年醫院感染工作有成績有不足，20**年院感科將秉承厚德和諧精醫院訓，借助創甲契機，有序、創新的開展工作，力爭使醫院感染管理工作邁上新臺階。

篇2:醫院感染管理辦法

第一章總則

第一條為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦法。

第二條醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

第三條各級各類醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。

醫務人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配套規章和標準的有關規定執行。

第四條衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。

第二章組織管理

第五條各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。

其他醫療機構應當有醫院感染管理專(兼)職人員。

第七條醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

醫院感染管理委員會的職責是：

(一)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施;

(二)根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見;

(三)研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價;

(四)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任;

(五)研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案;

(六)建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題;

(七)根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見;

(八)其他有關醫院感染管理的重要事宜。

第八條醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專(兼)職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

(一)對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導;

(二)對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施;

(三)對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告;

(四)對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導;

(五)對傳染病的醫院感染控制工作提供指導;

(六)對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導;

(七)對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理;

(八)對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作;

(九)參與抗菌藥物臨床應用的管理工作;

(十)對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核;

(十一)組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作;

(十二)完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

第九條衛生部成立醫院感染預防與控制專家組，成員由醫院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業的專家組成。主要職責是：

(一)研究起草有關醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術性標準和規范;

(二)對全國醫院感染預防與控制工作進行業務指導;

(三)對全國醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析;

(四)對全國重大醫院感染事件進行調查和業務指導;

(五)完成衛生部交辦的其他工作。

第十條省級人民政府衛生行政部門成立醫院感染預防與控制專家組，負責指導本地區醫院感染預防與控制的技術性工作。

第三章預防與控制

第十一條醫療機構應當按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規范，加強醫院感染的預防與控制工作。

第十二條醫療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

(一)進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平;

(二)接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平;

(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

第十三條醫療機構應當制定具體措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。

第十四條醫療機構應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

第十五條醫療機構應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。

第十六條醫療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。

第十七條醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第十八條醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部：

(一)5例以上醫院感染暴發;

(二)由于醫院感染暴發直接導致患者死亡;

(三)由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

第十九條醫療機構發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)》的要求進行報告：

(一)10例以上的醫院感染暴發事件;

(二)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染;

(三)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

第二十條醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

第二十一條醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。

第二十二條衛生行政部門接到報告，應當根據情況指導醫療機構進行醫院感染的調查和控制工作，并可以組織提供相應的技術支持。

第四章人員培訓

第二十三條各級衛生行政部門和醫療機構應當重視醫院感染管理的學科建設，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控制醫院感染工作中的作用。

第二十四條省級人民政府衛生行政部門應當建立醫院感染專業人員崗位規范化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專業人員的業務技術水平。

第二十五條醫療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。

第二十六條醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，并能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。

第二十七條醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

第五章監督管理

第二十八條縣級以上地方人民政府衛生行政部門應當按照有關法律法規和本辦法的規定，對所轄區域的醫療機構進行監督檢查。

第二十九條對醫療機構監督檢查的主要內容是：

(一)醫院感染管理的規章制度及落實情況;

(二)針對醫院感染危險因素的各項工作和控制措施;

(三)消毒滅菌與隔離、醫療廢物管理及醫務人員職業衛生防護工作狀況;

(四)醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況;

(五)現場檢查。

第三十條衛生行政部門在檢查中發現醫療機構存在醫院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。

第三十一條醫療機構對衛生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第六章罰則

第三十二條縣級以上地方人民政府衛生行政部門未按照本辦法的規定履行監督管理和對醫院感染暴發事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。

第三十三條醫療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評;情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：

(一)未建立或者未落實醫院感染管理的規章制度、工作規范;

(二)未設立醫院感染管理部門、分管部門以及指定專(兼)職人員負責醫院感染預防與控制工作;

(三)違反對醫療器械、器具的消毒工作技術規范;

(四)違反無菌操作技術規范和隔離技術規范;

(五)未對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關證明進行審核;

(六)未對醫務人員職業暴露提供職業衛生防護。

第三十四條醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控制措施或者發生醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染暴發、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分;情節嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規定，可以依法吊銷有關責任人員的執業證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條醫療機構發生醫院感染暴發事件未按本辦法規定報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門通報批評;造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。

第七章附則

第三十六條本辦法中下列用語的含義：

(一)醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

(二)醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。

(三)醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

(四)消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。

(五)滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

第三十七條中華人民解放軍醫療機構的醫院感染管理工作，由中華人民解放軍衛生部門歸口管理。

第三十八條采供血機構與疾病預防控制機構的醫源性感染預防與控制管理參照本辦法。

第三十九條本辦法自20**年9月1日起施行，原20**年11月30日頒布的《醫院感染管理規范(試行)》同時廢止。

篇3:某醫院感染管理制度

1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

(二)醫院感染監測管理制度

1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

2.醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。

3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10%，漏報率低于20%。

4.對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

5.有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

6.對重點部位醫院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染)制定監控指標。

7.消毒滅菌效果的監測

醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》

8.環境衛生學的監測

環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。

(三)醫院感染的消毒隔離制度

1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

5.手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規范》(*年版)。

6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

(四)消毒藥械管理制度

1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理

2.醫院感染管理科(辦公室)按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。

3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進

措施。

4.采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

5.醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

6.醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

7.醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

9.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

(五)一次性使用無菌醫療用品管理制度

1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

2.醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3.醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4.在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5.醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6.臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。

7.醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8.一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

9.對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

(六)醫療廢物管理制度

1.醫院應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。

2.醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

3.污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。

4.處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，并定期檢測。

5.化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執行。

(七)醫院感染的分級防護管理制度

1.根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》制定以下內容：

1.1工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。

1.2工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。

1.3在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

2.各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

3.醫院感染實行分級防護的原則

3.1基本防護

適用對象：在醫院傳染病區、發熱門(急)診以外的從事診療工作的醫護技人員

防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。

防護要求：按照標準預防的原則