家庭醫(yī)生簽約服務團隊職責分工及運作流程
家庭醫(yī)生簽約服務團隊職責分工及運作流程
家庭醫(yī)生簽約服務是全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護理人員整合起來，通過簽約與居民建立固定關(guān)系，并以團隊的方式為居民實施醫(yī)療照顧和健康管理的一種服務模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務的簽約主體，村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊以及專科團隊為支撐。通過組建家庭醫(yī)生服務團隊進行職責分工并實施網(wǎng)格化管理。
一、團隊組成及職責
家庭醫(yī)生簽約服務團隊由由家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成，有條件吸收中醫(yī)師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復治療師、社(義)工等加入團隊。簽約對象為全鎮(zhèn)(行政村)的常住居民，重點人群為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴重精神障礙患者、慢性病患者、殘疾人、肺結(jié)核患者、農(nóng)村建檔立卡貧困人員、慢性病高危人群等。家庭醫(yī)生服務團隊為簽約對象提供門診為主的服務，包括提供基本醫(yī)療、健康咨詢、心理疏導、疾病預防、免疫接種、用藥指導、不良生活方式的干預等，并根據(jù)具體情況開展家庭病床服務，對依病情需要者進行分診。所有的服務在團隊里進行合理分工，團隊成員相互協(xié)作，從而達到使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費用負擔的目的。
二、團隊結(jié)構(gòu)及團隊人員職責分工
(一)團隊架
每個團隊選出一位團隊長，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個家庭醫(yī)生助理組成簽約服務單元，專科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為簽約
服務單元提供協(xié)作。(附圖1、附圖2)
附圖1
專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生
大責任
團隊
家庭醫(yī)生+助理
團隊長
家庭醫(yī)生
+助理
家庭醫(yī)生
+助理
專科醫(yī)生
公衛(wèi)醫(yī)生
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)
家庭醫(yī)生團隊
附圖2
衛(wèi)生院院長
家庭醫(yī)生團隊
T1
家庭醫(yī)生團隊
T2
衛(wèi)生院副院長
家庭醫(yī)生團隊
T3
(二)團隊人員職責分工：
1、團隊長：
由團隊中組織協(xié)調(diào)能力較強，且有一定臨床經(jīng)驗的人員擔任團隊長，原則上由全科醫(yī)生擔任，也可根據(jù)實際情況選擇其他人員擔任，團隊長負責整個團隊的工作安排及團隊成員的績效考核等工作。團隊長在本團隊家庭醫(yī)生簽約服務的工作中發(fā)揮“軸心”的作用。具體工作職責包括：
(1)參與團隊工作。完成自身工作崗位所負責的醫(yī)療任務，如由全科醫(yī)生擔任團隊長，則團隊長同樣擔任全科醫(yī)生日常工作。
(2)在機構(gòu)領(lǐng)導的帶領(lǐng)下，全面負責管理本團隊的各項工作，根據(jù)團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇。細化團隊人員職責和分工，明確團隊工作流程。
(3)與團隊成員共同討論協(xié)商制定本團隊的各階段工作目標及工作方案，并組織實施，經(jīng)常督促、考核與檢查，按時總結(jié)匯報。
(4)及時對團隊開展的工作進行評價分析，并對存在問題研究整改，及時協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部的工作程序，有序高效地開展家庭醫(yī)生團隊工作。
(5)注重提高服務質(zhì)量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團隊成員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生。
(6)全面掌握本團隊簽約居民健康情況，組織實施人群分類管理。
(7)進行工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)，做好團隊工作的記錄、統(tǒng)計、核實及匯總，并參與團隊人員的績效考核，按時上報各項報表。
(8)定期組織召開團隊會議，會議內(nèi)容包括對家庭醫(yī)生簽約服務的各項政策、實施方案、考核制度更新的傳達與學習;傳達上級領(lǐng)導(包括監(jiān)督管理者)對團隊工作的意見，近期團隊工作中發(fā)現(xiàn)的問題，接收團隊成員在工作中出現(xiàn)的問題、建議及意見并共同討論商定整改方式。
(9)做好團隊外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌。
2、家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生，包含鄉(xiāng)村醫(yī)生)：
家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務的簽約主體，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個助理組成家庭醫(yī)生簽約服務單元。村衛(wèi)生站視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐的全科診室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)絡化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成全科醫(yī)生團隊，并接受團隊的指導和雙向轉(zhuǎn)診。
具體工作職責包括(鄉(xiāng)村醫(yī)生職責視其承擔的任務定)：
(1)在機構(gòu)領(lǐng)導及團隊長的帶領(lǐng)下，負責簽約居民的健康管理工作，詳細掌握簽約居民的健康情況
(2)運用中西醫(yī)適宜技術(shù)，對一般常見病、多發(fā)病進行診療，開展門診工作，堅持首診負責制。
(3)對診斷不明的病人向團隊長反映，邀請機構(gòu)內(nèi)相關(guān)專家會診協(xié)助診斷，必要時請綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生會診，為有需求的簽約服務對象優(yōu)先提供綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務,協(xié)助做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并做好跟蹤管理。
(4)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防發(fā)生醫(yī)療差錯事故。
(5)規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉(zhuǎn)診記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等。
(6)及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉(zhuǎn)診、隔離。對傳染病患者的家人進行傳染病知識的宣教并要求團隊內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助。
(7)與團隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進行健康評價，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務。
(8)為有需要的符合上門服務條件的簽約居民提供上門醫(yī)療、康復指導、家庭病床等服務。
(9)負責簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服務，根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導等。
(10)協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴重精神障礙患者的用藥指導、家庭監(jiān)護指導、家庭康復治療等。
(11)配合做好健康教育和健康促進工作，推廣健康處方。
(12)在上級醫(yī)師指導下，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務及科研工作，不斷提高科研能力。
3、家庭醫(yī)生助理：
家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生組合建立家庭醫(yī)生簽約服務單元，為固定的家庭醫(yī)生提供協(xié)助，雙方協(xié)作為簽約居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。家庭醫(yī)生助理主要由全科護士擔任，團隊長可根據(jù)其團隊成員的組成情況，也可由團隊中的中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生或低年資全科醫(yī)生，助理醫(yī)師等擔任。具體工作職責包括：
(1)協(xié)助完成診療接待、家庭醫(yī)生簽約服務的介紹及現(xiàn)場簽約，建立健康檔案。
(2)接聽預約電話、預約登記、來診登記、安排及導診。
(3)協(xié)助醫(yī)生接診，進行血壓、血糖、身高體重等數(shù)據(jù)的采集;根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機構(gòu)開展的各項健康促進活動，如健康教育講座、義診咨詢、各類慢病自我管理小組等;對有健康問題的患者進行初步的解答、聆聽患者的傾訴。
(4)根據(jù)家庭醫(yī)生對隨訪的要求，對簽約居民進行電話或上門回訪，對到診患者的健康信息及時更新;解答簽約居民的健康問題，并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習慣;了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生。
(5)正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護理服務。
(6)協(xié)助家庭醫(yī)生進行上門訪視及家庭病床訪視，上門護理。
(7)協(xié)助家庭醫(yī)生通過健康教育、義診、小組活動等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約服務，并協(xié)助家庭醫(yī)生進行簽約，處理簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作。
(8)協(xié)助家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生進行社區(qū)老年護理、社區(qū)康復、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預防與管理、社區(qū)營養(yǎng)運動指導等工作。
4.專科醫(yī)生：
包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等具有專科特色的醫(yī)生等。具體工作職責包括：
(1)了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關(guān)專科慢性病的居民健康情況，并針對其專科情況與家庭醫(yī)生進行病情交流。
(2)了解一般常見病、多發(fā)病的診療知識。
(3)對家庭醫(yī)生要求會診的患有相關(guān)專科疾病的患者進行診療。
(4)參與團隊內(nèi)疑難疾病的病情討論并給予專科意見和技術(shù)支持。
(5)協(xié)助家庭醫(yī)生對慢性病、嚴重精神障礙患者等進行預防、篩查、診斷評估、隨訪、用藥指導、控制及監(jiān)測等工作。
(6)協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計劃生育指導與管理工作。
(7)參加咨詢義診、健康教育講座等各項健康促進活動。
(8)對0～6歲兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務。
5.公共衛(wèi)生醫(yī)師：
具體工作職責包括：
(1)了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，對適宜簽約對象給予預防接種的建議。
(2)在團隊長領(lǐng)導下，為簽約對象提供疾病預防知識，協(xié)助進行預防接種，參與健康促進服務。
(3)與家庭醫(yī)生合作組織實施慢性病監(jiān)測等預防控制工作。
(4)開展全鎮(zhèn)精神衛(wèi)生服務。
(5)參加團隊內(nèi)涉及簽約服務對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作。
(6)參與社區(qū)診斷，并負責對社區(qū)居民的疾病譜等數(shù)據(jù)進行分析整合，與團隊成員分析多發(fā)病的易患因素，協(xié)商制定干預措施。
三、家庭醫(yī)生簽約服務流程(見附圖3)
四、對家庭醫(yī)生簽約服務團隊工作的督導考核
家庭醫(yī)生簽約服務的領(lǐng)導小組擔任督導考核的工作。
內(nèi)容包括：
(1)對本機構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務的工作進行整體策劃安排。
(2)定期在機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務的培訓工作。
(3)定期對各團隊的家庭醫(yī)生簽約服務工作進行督導測評，及時發(fā)現(xiàn)本機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務工作的現(xiàn)存問題，并制定整改方案。
(4)根據(jù)各團隊的工作狀況，進行績效工資的考核分配(以團隊為單位進行分配)
(5)定期召開團隊長工作會議，傳達本單位近遠期的任務、發(fā)展總目標，各團隊上階段的工作任務完成情況，下一階段工作安排，以及團隊工作既往存在的問題工作總結(jié)，工作整改等;聽取各團隊長就各自團隊近階段工作的情況進行總結(jié)和匯報，提出團隊工作中出現(xiàn)的問題，以及希望得到的幫助和支持;組織團隊長之間進行工作交流，互補長短，并針對特殊情況進行團隊間協(xié)作。
揭東區(qū)玉鎮(zhèn)衛(wèi)生院
居民
附圖3
家庭醫(yī)生助理解釋家庭醫(yī)生式簽約服務，并協(xié)助簽約
居民接受家庭醫(yī)生對其健康的管理并獲得由家庭醫(yī)生式簽約服務所帶來的以下好處：
1.享受預約就診服務，減少候診時間。
2.家庭醫(yī)生及助理與簽約居民建立良好的服務關(guān)系，像朋友一樣有彼此的電話，可以電話咨詢健康及生活方面的問題。
3.簽約服務團隊為簽約居民及家庭成員提供個性化的健康管理服務。
簽約居民出現(xiàn)以下情況時，給與相應協(xié)助
1.患傳染病或發(fā)生公共衛(wèi)生事件等
2.需要接受免疫接種
3.患精神病或有相關(guān)精神問題的康復治療
發(fā)生或合并專科情況
1.對行動不便、長期臥床，希望家庭醫(yī)生上門提供服務的患者;
2.對病情需要，經(jīng)治療后控制效果欠佳，家庭醫(yī)生希望主動上門了解其家居生活情況
由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助尋求團隊內(nèi)或團隊間的專科醫(yī)生會診
由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助尋求團隊內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)生會診并給與協(xié)助、指導
病情疑難、加重
病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定
雙向轉(zhuǎn)診
綜合/專科醫(yī)院
提供上門診療護理服務
對符合家庭病床建床適應癥的患者予以申請建家庭病床并管理
篇2:家庭醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生工作職責與職位要求
職位描述：
工作職責：
1、收集和完善客戶健康檔案，跟進客戶健康信息的更新；
2、針對客戶提出的日常健康相關(guān)問題進行線上或電話咨詢回復；
3、為客戶提供專科分診意見及健康管理；
4、定期主動做客戶的健康隨訪；
5、保持用戶的活躍程度。
職位要求：
1、本科以上學歷，3年以上工作經(jīng)驗，專業(yè)知識扎實；
2、最好是大內(nèi)科醫(yī)生，對內(nèi)外婦兒科有一定的涉獵；
3、熟練操作電腦；
4、具有團隊意識，能積極組織并配合團隊內(nèi)部協(xié)作。
篇3:家庭醫(yī)生工作職責與職位要求
職位描述：
工作職責：
1.收集和完善客戶健康檔案，跟進客戶健康信息的更新；
2.針對客戶提出的日常健康相關(guān)問題進行線上或電話咨詢回復；
3.為客戶提供專科分診意見及健康管理；
4.定期主動做客戶的健康隨訪；
5.保持用戶的活躍程度。
職位要求：
1、本科以上學歷，3年以上工作經(jīng)驗，專業(yè)知識扎實；
2、最好全科醫(yī)生，其次內(nèi)科醫(yī)生，對內(nèi)外婦兒科有一定的涉獵；
3、熟練操作電腦；
4、能接受倒班制；
5、具有團隊意識，能積極組織并配合團隊內(nèi)部協(xié)作。