醫院醫保工作制度及管理措施

(一)、醫保工作制度

1.認真貫徹執行市政府及市社保局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

2.在副院長的領導下，認真遵守與市醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點機構服務協議書》各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。

3.堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

5.定期(每月)報送各項醫療保險費用執行情況報表。

6.加強工作人員的政治、業務學習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保院內管理工作。

7.全院醫護人員醫保政策業務考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。

(二)、基本醫療保險管理措施

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫保卡，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。

4、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫院醫保科。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員或其家屬同意簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。

6、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

7、按時向醫保中心上傳結算數據，及時結回醫保基金應支付的醫療費用，做到申報及時、數據準確.

8、保證醫保網絡系統運行正常，數據安全。

(三)基本醫療保險就醫管理措施

1、基本醫療保險門診就醫管理措施

(1)對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是否是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是否為同一人，如醫務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發生的醫療費用由開方醫生承擔。

(2)門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。

(3)嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

(4)要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

(5)堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

(6)對處方用藥有懷疑的病人，請他在《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

(7)對門診持《慢性病卡》的病人，嚴格按慢性病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

(8)如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

(9)嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

(10)嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

2、基本醫療保險住院管理措施

(1)、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫生應開具《入院通知單》，住院處憑《入院通知單》、醫保卡辦理微機住院登記，同時依據醫保規定收取住院押金。

(2)、參保人員入院后，病房醫護人員應核對住院者是否與《醫保證》、身份證相符。

(3)、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

(4)、住院期間《醫療證》必須交醫院管理，

(5)、醫保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。。

(6)、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

(7)、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征得醫保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

(8)收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，按醫保有關規定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。

3、基本醫療保險門診慢性病管理措施

醫生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據慢性病“卡”規定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫保規定的慢性病病種用藥范圍開具處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準并簽字、醫院醫保科審批，再報送市醫保中心審批后方可進行。

5、轉院轉診管理措施

(1)凡遇：①經本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人;②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人;③危、急、重癥病人必需轉院搶救的;④醫院無條件治療的專科疾病病人。經治醫師提出建議，主治醫師報告，經科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上專科或三級綜合(中醫)醫院。

(2)不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。

6、醫療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：

(1)屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應征得參保人員同意后開具。

(2)屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。

篇2:基層反映:醫保騙局折射出醫保制度亟待完善

基層反映：“醫保騙局”折射出醫保制度亟待完善

近日，央視焦點訪談報道出醫保騙局內幕，診斷是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“托”的帶領下，來醫院做假診斷，假住院、假報銷，每個人都可以領到醫院幾百元的補助，但最終大部分錢財被醫院騙取，導致國家為了解決老百姓看病難、看病貴等問題，投入的大筆資金流失了。近年來社會醫療保險欺詐案件愈演愈烈，這對我國醫保行業產生了很大的影響，也造成了嚴重損失，亟待引起重視。

主要存在以下幾方面問題：

一是醫療保險支付制度存在漏洞。一方面，從“第三方支付”字面意思，患者認為不需要他們支付所需的費用，會導致私人成本與社會成本相分離的后果；在“第三方支付”的制度下，因為醫務人員和投保人的利益沒有沖突，所以醫務人員和投保人想要得到更多的利益會合伙來欺騙保險機構等與保險有關的部門。另一方面，“后付制”的支付方式讓醫務人員覺得可以提供過渡醫療服務的可能。二是醫保價格補償機制不合理。醫療保險價格補償機制不夠完善，造成醫療機構的收益與醫療成本成正比，這樣就會產生誘導需求的能力。例如，報銷的條件就是住院，不住院的話就得不到報銷。那么這等于就是變相的鼓勵患者去住院，小病大治。?三是醫療保險繳費比例不協調。我國的基本醫療保險基金是依據工人工資的總數的一定占比來收取的，它的內涵是實現團體和私人一起籌措社會醫療保險基金，然而需要繳納的費用在各行各業都是不同的，這樣就會導致醫療保險基金收取上產生一定的不公平現象。四是醫保統籌協調機制不健全。我國社會醫療保險不同的地區之間是有較大差異的，沒有一個統一管理的機制，投保地區的醫療保險相關機構與外地患者、不同地區的醫院之間缺乏一個統一管理的機制，這樣就使得外地就醫中出現了許多的欺詐行為。因為醫療信息的共享現在還只是初步發展階段，還沒有形成一個圈子，這樣在一定程度上就加大了保險公司審核資料的難度，為醫療保險欺詐行為造了有利的條件。

對策建議：

一是出臺相關法律法規。國家應該制定一些關于醫療保險反欺詐的法律法規，大力懲治那些涉及醫保欺詐的人，起到震懾作用。二是推進醫療體制改革。大力推進醫療體制改革，對濫用藥和過度醫療的問題進行處理，改變管理模式。三是加大懲治欺詐力度。監管部門對醫保欺詐行為要加大罰款上限，對于情節嚴重的醫保欺詐行為，報送至司法部門進行處理。四是完善異地就醫相關體制。建立聯省就醫制度，降低異地就醫的各方面困難，搭建異地就醫的結算平臺。

篇3:最新城鄉醫保統一制度

統一城鄉醫保制度將在明年正式建立，下面小編為大家精心搜集了一篇關于“20**年最新城鄉醫保統一制度”的詳細內容，歡迎大家參考借鑒，希望可以幫助到大家!

一、總體要求與基本原則

(一)總體要求。

以“****”重要思想、*****為指導，認真貫徹黨的*大、*屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

(二)基本原則。

1.統籌規劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度運行平穩。

4.創新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

二、整合基本制度政策

(一)統一覆蓋范圍。

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

(二)統一籌資政策。

堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2―3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

(三)統一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

(四)統一醫保目錄。

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省(區、市)要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

(五)統一定點管理。

統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

(六)統一基金管理。

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

三、理順管理體制

(一)整合經辦機構。

鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

(二)創新經辦管理。

完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

四、提升服務效能

(一)提高統籌層次。

城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市(地)級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣(市、區)的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

(二)完善信息系統。

整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

(三)完善支付方式。

系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

(四)加強醫療服務監管。

完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

五、精心組織實施，確保整合工作平穩推進

(一)加強組織領導。

整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。

(二)明確工作進度和責任分工。

各省(區、市)要于20**年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要于20**年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。

各地人力資源社會保障、衛生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作;保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用;醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

(三)做好宣傳工作。

要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。