醫院危重癥護理?？萍癐CU安全質量目標

(一)嚴密觀察病情,落實高危風險動態評估。

1.早期識別、早期干預可降低危重癥患者無法預見的并發癥和猝死的發生,改善預后。

2.建立危重患者從頭到腳的評估指引,護士掌握評估技術及高風險閾值。

3.依據患者的病情特點,評估時應當采用相應評估量表,如GCS、營養、肌力、鎮靜、疼痛、壓瘡、誤吸危險度等。

4.通過風險評估量表的準確運用,確立危重癥患者的專科病情觀察重點。

5.護士能夠根據評估結果進行前瞻性分析,準確判斷病情變化及其嚴重程度。及時和醫生溝通,制定及落實護理計劃。

6.強調動態評估,每天至少一次全面評估,各班次監護中動態評估并記錄。

7.護理記錄應體現個性化、表格化、數字化和動態化,避免重復記錄。護理措施盡量通過護囑表達并有護理結局評價的記錄。

8.上級護士定期對患者的護理結局進行督導及評估,落實持續質量改進。

(二)早期發現病情變化,有效管理危急值。

1.建立“危急值”報告制度,ICU有修訂?？莆＜敝迪嚓P指引,護理人員必須接受培訓并掌握科室“危急值”項目及內容,能夠有效識別和確認“危急值”。(常見危急值:血氣分析、CVP、ABP、PH、高/低血鉀、高/低血糖、快/慢心率、快/慢呼吸、突發體溫升高、SPO2、出凝血時間、肌酐、尿素氮、每小時尿量等。)

2.接獲危急值核對及登記報告。護士接獲網絡系統或電話報告患者檢驗、檢查等危急值信息,應準確登記報告者工號、接報日期、時間;患者床號、姓名、住院號;危急值內容、接報者簽名。

3.評估:監測數值是否為危急值;評估監測數值是否在目標范圍之外;評估護理人員能否處理。監測數值超出目標范圍或正常范圍內要及時報告值班醫生。

4.報告:當監測值與患者臨床癥狀不吻合或與前1小時的監測值相差懸殊,應當重新評估患者病情,確認后才報告醫生。

5.處理:按醫囑處理,及時追蹤。危急值報告后,護士必須持續監測患者病情。在可處理范圍內作緊急處理后繼續觀察患者病情(如吸痰),及時反饋效果,效果不理想及時報告醫生。

6.跟蹤、觀察及記錄。護理文書填寫監測項目危急值。護理記錄實時、準確。護理記錄顯示已向醫生報告記錄、書寫處理情況及跟蹤記錄。

(三)加強重要臟器功能管理,提高救治成功率。

1.強調以團隊形式給予心肺復蘇急救,因為大多數急救系統和醫療服務系統都需要施救者團隊的參與,由不同的醫護人員同時完成多個操作,保障救治成功率。

2.在ICU進行心肺復蘇后的患者,為了保障重要臟器功能恢復,需關注對患者進行多學科治療并對其神經系統和生理狀態進行評估,重視低溫治療。

3.掌握2012年美國心臟協會為15種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥(新)、肺栓塞(新)、電解質失?、中毒、外傷、凍僵、雪崩(新)、溺水、電擊/閃電打擊、經皮冠狀動脈介入(PCI)(新)、心臟填塞(新)以及心臟手術(新)。

4.密切評估患者當前的狀況、病史和體格檢查。隨時分析重要的體征,常規Q1H觀察和記錄患者所有的癥狀和體征,如有病情變化隨時觀察、報告和記錄。密切監測血流動力學、組織灌注及氧代謝指標等。

5.對于嚴重創傷、窒息、心臟疾病及藥物過敏等引起的心搏驟?；驀乐夭∏樽兓幕颊?確保在較短時間內恢復患者的呼吸、循環功能。

6.呼吸功能監測:監測脈搏氧飽和度,正確抽取出和分析血氣分析,了解全身組織氧化情況,保證氣道通暢和氧療的有效實施。遵守機械通氣臨床應用指??,做好氣道的最佳濕化和通暢、固定,嚴格預防呼吸機相關性肺炎(VAP)。如有以下情況,及時報告醫生:RR>30次/分或<10次/分,SPO2<90%。

7.循環功能監測:密切評估體循環灌注是否充分,正確實施抗休克的液體復蘇。觀察患者的心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態、皮膚灌注、心輸出量、肺動脈壓、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度或靜脈血氧飽和度、血管外肺水、每搏輸出量的變異度等,保證有創血流動力學的正確監測。統計24小時出入量,必要時統計每小時出入量,嚴格液體管理。如有以下情況,及時報告醫生:收縮壓>160mmHg或30mmHg;HR>120次/分或<60次/分。

8.腦功能監測:密切評估意識、瞳孔、肌力、格拉斯哥評分、頭痛和惡心嘔吐等的癥狀,通過體位、脫水、通氣、鎮靜、降溫和放腦脊液等措施控制顱內壓在5mm或雙側不等大,及時通知醫生。

9.腎功能監測:監測每小時尿量、尿比重、血肌苷、尿素氮,了解腎灌注狀態和腎功能,動態監測內環境變化,酸堿度和胃粘膜PH值等。如尿量<0.5ml/Kg/H,通知醫生。

10.胃腸道功能的監測:觀察患者腹痛、腹瀉、腹脹、大便、腹部傷口、消化道引流的情況,每4~8小時監測腹的改變,必要時監測淀粉酶、腹腔壓。早期腸內營養的患者做好營養通路的固定、通暢,每4~6h監測胃內儲留量?？刂蒲?如果>12mmol/L,≤4mmol/L,或使用胰島素時血糖150ml/hr或性狀改變,新出現腹膜刺激征,腹圍快速增加,腹脹加重,胃管引流非血性變成血性,及時通知醫生。

(四)加強危重癥患者液體管理,維持內環境穩定平衡。

1.以患者和/或家屬能夠理解的方式向其解釋體液監測與管理的目的及方法。

2.全面監測、評估患者體液情況。評估有無影響體液失衡的因素;評估患者尿量與尿色、比重;評估患者的液體治療量;評估體液失?的癥狀和體征,有無皮膚黏膜水腫或脫水征,呼吸系統、循環系統及泌尿系統常用臨床觀察指標的異常情況等。

3.監測血壓、心率和呼吸,準確記錄單位時間內的出入量。

4.監測電解質及酸堿平?指標,血清白蛋白和總蛋白水平,血、尿滲透壓水平。

5.觀察患者面部表現、粘膜、皮膚充盈度及口渴的情況以及觀察尿液的顏色、量及比重變化,觀察大便是否干結。

6.監測患者有無頸靜脈怒張、肺部濕羅音、外周水腫、體重增加等體液過多的情況;監測腹水的癥狀和體征。

7.根據評估的結果,分析患者體液失衡的危險因素,實施體液管理,確定患者液體攝入的量、種類。

8.選擇粗大靜脈進行穿刺或中心靜脈置管并確保其通暢,使用靜脈輸液泵,確保準確控制液體入量和速度,并做好輸血準備和輸入血液制品。

9.根據患者情況補充液體或

控制水分的攝入,并將全日總液體量分配到各時段,必要時按醫囑使用利尿劑增加患者尿量。

10.必要時按醫囑行血液透析或濾過,并注意患者血流動力學指標及對脫水的反應。

11.為了評估水的平?,需建立液體和固體食物攝入量的準確記錄,并按照固體食物水分換算表格進行換算。

12.如果體液過多的癥狀和體征持續存在或加重,應及時通知醫生。

13.為患者選擇合適體位,做好皮膚護理。

14.大出血、燒傷、低血容量性休克等患者需要快速補液,快速補液不當時會引起肺水腫、心衰等嚴重后果。為預防并發癥,快速補液時需要注意:

(1)全面評估患者的情況,評估患者液體嚴重不足的原因;

(2)按醫囑給予靜脈輸液,確保晶體液(如生理鹽水、??酸林格氏液等)和膠體液(如羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等)的準確、快速輸入;

(3)必要時留取血標本進行交叉配血實驗,按醫囑輸注血液制品;

(4)密切觀察患者血流動力學指標及氧合狀況,及時觀察患者對快速補液的反應,監測體液容量超負荷情況;

(5)監測肺水腫和第三間隙(腹腔、胸腔、腸腔內間隙、滑膜等處)水潴留的情況;

(6)及時觀察發現體液容量超負荷情況的發生,如頭痛、皮膚發紅、心動過速、靜脈擴張、中心靜脈壓升高、血壓升高、呼吸急促、咳嗽等。

15.護理結局:患者體液監測有關據收集正確;患者生命體征穩定;患者嚴重體液失衡的程度減輕,或達到體液平衡;患者無出現體液失?的并發癥。

(五)科學用藥管理,提高臨床用藥安全性。

1.科室有安全用藥相關規章制度,護理人員必須接受培訓,嚴格落實雙人核對。

2.備有一定數量的常用藥物、搶救用藥,固定基數,建立帳目,專人管理,常用藥物每月與藥房核對數量及質量,搶救用藥每日清點補充,按先后使用時間存放。

3.麻醉用藥需要雙人雙鎖保管,固定基數,每班清點,使用過程中注意登記,雙人核對簽名,保留安瓿。

4.注射藥、口服藥、外用藥應與消毒藥物、化學試劑分柜存放,有明顯標識。

5.高危藥物單獨存放,有醒目標識,高濃度電解質溶液(10%KCL、10%NaCL)注意上鎖管理。

6.護理人員根據藥物使用說明應用,熟練掌握藥物的作用、副作用、使用劑量、使用途徑、配置溶劑、配伍禁忌等。發生藥物不良反應應當及時處理和上報。

7.血管活性藥物建議應用中心靜脈導管輸入。去甲腎上腺素禁止外周注射,防止藥物外滲,掛高危標識,建議使用微量泵恒速注射。

8.血管活性藥物建議使用獨立輸液通路,禁止從該通路推注其他藥物,劑量按公斤體重??式換算,嚴格控制藥物最大劑量:如多巴胺20ug/kg?min、去甲腎上腺1.5ug/kg?min、腎上腺素0.2~0.5ug/kg?min。

9.對血管活性藥物敏感的患者建議使用雙泵推注藥物方法,交替更換,更換時先打開另一注射泵,再關閉已經應用完畢的微量靜脈注射泵。

10.使用強心藥注意測量心率,觀察洋地黃中毒癥狀(如嘔吐、黃視、心動過緩等);應用血管舒張藥(如硝普鈉)控制使用時間,如≥72h,應報告醫生,是否停藥。

11.使用鎮靜/鎮痛藥物期間,注意做好鎮靜/鎮痛評估,觀察患者呼吸情況,防止呼吸抑制。

12.使用肌松劑時,注意先鎮靜后肌松,防止患者呼吸窒息及瀕死感。

13.使用高滲透性藥物,如甘露醇,控制在15-30分鐘內輸入,白蛋白≥30~60分鐘,防止藥物外滲。

14.使用胰島素時,注意及時監測血糖變化,預防低血糖。

15.使用抗凝藥時,注意觀察出凝血時間及皮下、穿刺口、胃腸道出血情況。

(六)有效評估及管道固定,預防非計劃性人工氣道脫出。

1.建立及落實非計劃性人工氣道脫出報告制度、程序及應急原,護士知曉并能熟練執行。

2.與患者或家屬有效溝通,告知并解釋人工氣道的作用和重要性,取得其理解和配合。

3.評估患者人工氣道非計劃性脫出的風險性,采取妥善有效的固定方式和措施:運用膠布/系帶固定氣管插管;必要時給患者鎮靜劑/肌松;必要時約束上肢;必要時運用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管。

4.做好巡視及床邊交接班,保持管道通暢,固定合理、安全,每班注意氣管插管上的刻度以確定氣管插管的位置并記錄。

5.提供100%濕度的吸入氣體或空氣,保持舒適。

6.每24小時更換固定氣管插管的膠布/系帶,同時觀察皮膚和口腔粘膜,并將氣管插管移至口腔另一邊。

7.插管后或更換固定氣管插管/氣管切開的系帶后,聽診雙肺呼吸音。必要時幫助拍攝胸片以檢測氣管插管的位置。

8.運用可移動的固定器將呼吸機管道懸掛于患者身體上方,為患者翻身、吸痰、脫開或連接呼吸機時妥善固定呼吸機管路,以減少牽扯及移動氣管插管。

(七)加強醫護患的有效溝通,體現人性化專業服務。

1.建立良好的新型醫護關系是醫護溝通的基礎。改主導―從屬型醫護關系為在整體護理中實施的并列―互補關系。使醫生的診療過程和護士的護理過程既有區別又有聯系,既有分工又有合作,達到醫護同組共同管理患者。

2.醫護之間要有充分時間針對患者的情況相互交換意見、反饋信息,彼此密切配合,使診療活動能夠正常、有序、有效地開展。

3.醫護溝通應貫穿于整個診療護理活動過程中,重點是搶救急危重癥患者過程中的有效溝通。護士早期做預見性護理評估,及時發現潛在病情變化、指征并報告醫生,做到及時、有效反映病情,快速、準確處理。

4.緊急情況下搶救患者時醫護溝通可采用口頭醫囑的形式。

5.應充分考慮患者個體差異、診療場所等因素,醫護溝通時選擇合適的時間和地點。涉及有異議、不滿、疑問或者敏感、隱私等問題,醫護溝通時應避免在患者、家屬或者公開場合進行。

6.護理人員之間的溝通:護理人員之間的溝通形式主要有:護理交接班、護理文書、護理工作中的督導與反饋等。護理文書反應患者病情,體現客觀、連續、動態,并能記錄針對患者所實施的個性化護理措施,及其后的治療護理成效和患者結局。

7.醫護人員為危重癥患者治療或者與危重患者溝通中,如下情況需要立即與患者本人或者親屬溝通:病情變化時、患者拒絕治療、任何侵入性操作之前、患者有特殊要求時、治療、護理方案需要大的調整時。

8.以患者感受為主導改善服務。與患者及家屬充分溝通,保持目光交流;不在公共場所/床邊或與無關人員談論患者病情。

9.與患者溝通過程,注意監測患者非語言信息,適當調整與患者之間的距離,適當時候用自己的話復述患者的主要想法。

10.對無法采用語言溝通患者,建議采用特殊的溝通方式(圖片、其他詞句)。

11.醫護人員應主動告知相關規定,盡可能提供給患者家屬探視的時間或者視頻探視。與危重癥患者家屬溝通過程中,保持開放的肢體姿勢、必要時將對話回復至主題。為談話提供一個隱秘的環境。

12.采用多種溝通方式(如主動傾聽、提問、釋義、反饋),允許雙方表達本方關注的問題。

13.在與患者及家屬溝通存在沖突時,應促進尋找各方都能接受的方案。

(八)加強目標監測,有效降低醫院感染發生率。

1.按消毒隔離制度制定病區消毒隔離指引,醫護人員知曉并嚴格執行。

2.落實醫院感染預防與控制措施。采取標準防護措施,落實消毒隔離措施,準確實施無菌技術,保證患者和醫務人員安全。

3.按ICU建設指南標準,為患者提供大小合適的空間。有病床終末處理指引并嚴格執行。

4.對需要隔離的患者有明確指示牌并采取相應隔離措施。

5.嚴格醫護人員及探視者手衛生。

6.在患者床邊進行中心靜脈導管穿刺時,保持一個理想的無菌環境。

7.進行有創血流動力學監測時,保持密閉系統。

8.根據最新循證醫學證據實施外周靜脈及中心靜脈維護。

9.在處理所有靜脈管路時確保無菌。

10.確保實施合理的傷口護理技術。

11.評估各種管道,依據病情及早拔除。

12.適當鼓勵患者深呼吸及咳嗽。

13.鼓勵患者多休息,加強營養攝入。

14.按照醫囑正確使用抗生素。

15.及早發現感染的癥狀及體征,即時報告醫生。

16.落實VAP、CLABSI、CAUTI的集束化治療護理措施,定期進行發生率的統計、分析及改進。

(九)規范儀器設備管理,保障監護、治療儀器使用安全。

1.ICU儀器設備要做到四定:定位放置、定人專門管理、定期檢查、定數量。

2.儀器設備使用后要及時清潔、消毒和維修保養,使用保護罩進行防塵,應放置于通風、干燥處,處于備用狀態。

3.儀器設備至少每周檢查性能,急救儀器每天檢查,保持儀器設備性能完好。

4.對于有儲電功能儀器,如轉運用的監護儀、吸痰機、呼吸機、除顫儀、微量注射泵等,使用后要及時充電或定期充電,以保持電量充足狀態。

5.儀器設備及消耗品要定時清點、及時領取和補充。

6.儀器設備發生故障、損壞時有明顯標識,及時通知廠家或工程師進行維修。

7.儀器設備定期檢測儀器的精準度、及時校正。

8.對于易折斷的儀器設備,如纖維氣管鏡、心電導線等,注意防折疊、受壓,妥善放置。

9.對于呼吸機、監護儀、除顫儀、血透機等要有使用起止時間記錄,以便進行成本效益分析。

10.儀器設備維修保養要設本登記,以便進行儀器設備經濟效益分析,作為日后領用儀器設備的參考。

11.儀器設備、消耗品外借要登記,定期追蹤歸還情況,急救設備或貴重儀器設備一般不外借;搶救例外,但必須經科室主任、護長同意才可以,用后及時歸還。

(十)提升危重癥患者的舒適度,維護并促進生理功能康復。

1.危重癥患者舒適護理是將基礎護理結合康復理念,使人在精神、肉體、社會、心靈上達到最佳的狀態,降低其不舒適程度,是整體護理的內涵和延伸。

2.醫護人員向新入ICU的清醒患者介紹病房環境,準確地闡明ICU的重要性及必要性,讓患者了解每一項操作的作用以及過程中的經歷與感受。

3.對絕對臥床的患者應定時翻身并給肢體功能舒適體位,每2小時翻身1次。每次翻身后要注意落實預防壓瘡措施,同時取合適的體位。采取保護性約束時,需要清楚地向患者解釋,以便取得其理解與配合。

4.充分評估患者的生理需求,每日按需進行皮膚清潔。

5.評估患者是否需要護士協助口腔護理,盡可能給予患者自行漱口、刷牙。

6.評估患者吞咽功能,必要時予吞水實驗,評估安全后間斷給予正常飲食飲水。

7.評估患者的肌力,協助床上活動,必要時按醫囑床邊坐起。

8.預防患者出項ICU綜合征,需要給患者反復進行時間、地點和人物的定向訓練,每天為患者至少提供3次活動來刺激認知功能,用來保持患者的定向力。室內燈光嚴格按白天黑夜調節,溫度調節至24±1.5℃,濕度調節至50~60%。日間噪音應低于45dB,夜間噪音應低于20dB。合理安排治療操作時間,盡量保證患者白天清醒,夜晚睡眠充足,為其創造一個合適的休養環境。

9.儀器報警噪音量應調節在合理范圍內,醫護人員應在第一時間處理儀器報警,必要時先消音再查找原因,直至儀器或患者狀態恢復。

10.最大限度減少患者身體裸露,注意保護患者安全隱私,必要時采取隔簾、屏風等方式,不在床旁討論患者病情及涉及患者隱私話題。

11.正確使用疼痛、鎮靜護理評估單,準備評估患者狀態,有效執行ICU患者鎮痛鎮靜治療。

篇2:某鄉鎮衛生院分級護理制度

鄉鎮衛生院分級護理制度

根據病情、醫囑執行護理級別。

一、特級護理

指病情危重需要隨時搶救和重點觀察的病人。

護理要求:派專人晝夜守護,嚴密觀察病情變化,制定護理措施,做好基礎護理和專科護理,預防并發癥;備齊急救器材、藥品,隨時準備急救;及時、準確、客觀、完整書寫危重病人護理記錄。

二、一級護理

重癥及手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人;生活部分自理,但病情隨時發生變化的病人。

護理要求:密切觀察病情變化;制定護理措施,做好身心護理,預防并發癥;備齊急救器材、藥品,隨時準備急救;根據病情做好護理記錄。

三、二級護理

病情較重,生活部分自理的病人。

護理要求:注意觀察病情變化;采取相應的護理措施,指導病人提高其自護能力,促進身心康復;做好相應護理記錄。

四、三級護理

各疾病的康復期、生活能自理的病人等。

護理要求:注意觀察病情,在護理人員的指導下進行自我護理,并做好健康指導;做好一般護理記錄。

篇3:醫院醫療護理交接班制度

醫院醫療護理交接班制度

一、目的

保證臨床醫療護理工作的連續性,預防事故的發生。

二、要求

(一)交接班要求

1.交班者在交班前應完成本班的各項工作,按護理文書書寫規范要求做好護理記錄。

2.交班者整理及補充常規使用的物品,為下一班做好必需用品的準備。

3.交接班必須按時。接班者提前到科室,完成各種物品清點、交接并簽名,閱讀重點病人(如危重、手術、新病人)的病情記錄。

4.交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發現病情、治療、器械、物品交待不清,應立即詢問。接班時如發現問題應由交班者負責,接班后發生問題應由接班者負責。

5.交接雙方共同巡視病房,注意查看病人的病情是否與交班相符,重病人的基礎護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

6.對特殊情況者,如情緒、行為異常和未請假外出的病人,應及時與主管醫生或值班醫生聯系,并采取相應的措施,必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外,還應做好記錄。

(二)交班方式

1.書面交班:每班書寫護理記錄單,進行交班。

2.口頭交班:一般患者采取口頭交班。

3.床邊交班:與接班者共同巡視病房,重點交接危重病人及大手術者、老年與小兒患者及異常心理狀態的患者。

(三)交班內容

1.病人動態:包括病人總人數,出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數,重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

2.病人病情:包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果,治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢,引流液的色、性狀、量;輸液的內容及滴速;注射部位有無紅腫、滲漏);病人的心理變化,病人對疾病的態度,家庭、單位的態度和支持情況等。

3.物品:包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數量及完好。

幼兒園食品安全應急預案