附屬醫院知情告知談話制度

1、病人入院或在實施各種檢查、治療、手術時,醫務人員應本著正確、真實、準確告知的原則,以通俗易懂的語言將病人的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等告知病人或其家屬,及時解答其咨詢,并避免對患者產生不良影響。

2、病人入院時,接待護士要告知病人住院須知、注意事項,應遵守的診療秩序和規章制度,責任護士及護理職責。主管醫師要告知病人目前病情、初步診斷、目前需做檢查、治療方案和方法,影響病情轉歸的因素和注意事項。

3、治療過程中,應常規告知病人入院后各項檢查結果,進一步治療方案、用藥情況、副作用、注意事項、病情變化情況等,并將告知內容記入病歷。

4、改變治療方案時,應及時將更改的原因,依據告知病人并取得其同意。

5、創傷性診斷,治療前,要將創傷性操作的名稱、方式、目的、必要性、風險(并發癥,意外損害后果)、風險的防范、操作醫師、時間、需病人配合的注意事項等詳細告知病人及家屬,并簽署同意書。

6、特殊用藥、大型檢查、輸血前,要將目的、指征、副作用、費用等情況告知病人或家屬,并征得病人或家屬同意后方可進行。

7、病人出院時,必須告知病人目前的健康狀況,出院后注意事項、用藥、飲食及復查時間等。

8、對無行為能力及限制行為能力或特殊狀況下的病人,診療或住院時要特別告知其家屬或監護人,要求他們做好院護與監護,并將告知內容記入病歷。

9、對病人的告知談話,要通俗易懂、簡單明了,態度要和藹,注意講究告知的藝術和效果。

10、要正確處理知情同意與保護性醫療制度的關系,實施知情告知,要根據病人不同的心理素質和疾病情況等區別對待,同時還應注意保護患者的隱私權。

11、對病人的告知談話,一般的入院、診療由主管醫師,護士進行;特殊診療、用藥、檢查等由主管醫師和主治醫師兩級醫師進行;危、重、疑難、大手術由科主任進行;有醫療糾紛的告知談話要有醫務處人員參加。

篇2:某區醫院醫患溝通知情談話制度

醫院知情談話制度(醫患溝通制度)

為加強醫務人員與患者的溝通,維護患者合法權益,防范醫療糾紛的發生,維護良好的醫療秩序,確保醫療安全,根據衛生部《醫院管理評價指南(試行)》的要求并結合實際,制定本制度。

一、在為患者提供醫療服務時,醫務人員應尊重患者的知情權,認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。

二、醫患溝通的時機

(一)門急診醫師接診時,應在規范診療的基礎上,就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知,爭取患者和家屬對診療的理解和配合,必要時,將溝通的關鍵內容記錄在門診病歷上。

(二)病區醫護人員接診時,應與患者或家屬就住院事項進行溝通。

(三)主管醫師必須在患者入院后72小時內與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關問題進行充分的交流和溝通,并簽署《入院病情告知書》。

(四)患者住院期間,醫護人員在下列情況下,必須與患者及時溝通。

1.患者病情變化時,尤其是危、急、重癥患者疾病變化時。

2.各種有創操作、輸血、放化療、大劑量或療程>5天的激素治療。

3.診斷、診療方案有重大修改,患者病情明顯變化,出現嚴重的與診療相關的不良反應、事件、并發癥等情況時。

4.貴重藥品使用前。

5.發生欠費及影響患者治療時。

6.術前和術中改變術式時。

7.麻醉前(應由麻醉師完成)。

8.對醫保患者采用醫保以外的診療或藥物前。

(五)患者出院時,醫護人員應與患者或家屬就診情況,出院后飲食,用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。

(六)溝通時細節要求

1.《入院患者須知》住院患者均應填寫(入院當即完成)

2.《入院病情知情書》住院患者均應填寫(入院72小時內完成,)

3.《知情選擇書》凡患者選擇本人的,由患者簽字。其各項醫療活動同意書可由患者本人簽字;如患者選擇授權方式的需要加填《患者授權書》。

4.《有創診療操作知情同意書》凡有創診療操作的應事先征得患者或家屬同意并簽字。

5.《手術知情同意書》凡手術患者均應填寫,表中沒有提到的?？魄闆r,臨床醫師根據病情不同,可以在空白處用鋼筆再寫上,所談及的內容均應事先征得患者或家屬同意并簽字。

6.《手術情況知情書》凡手術患者術后臨床醫師應告知患者或家屬,由患者或家屬簽字。

7.《術中告知》手術中需要擴大手術范圍、改變手術方式或切除功能性器官時,由助手告知患者家屬,在病程錄中簽字同意,方可進行。

8.《輸血治療同意書》凡輸血患者均應填寫,并征得患者或家屬同意簽字。

9.《放射治療知情同意書》凡放療患者放療前均應填寫,并征得患者或家屬同意簽字。

10.《住院自費用藥或大型設備檢查同意書》公費、醫保及醫保參照者,應用前均應填寫,并征得患者或者家屬同意簽字。

11.《腫瘤化療知情同意書》凡腫瘤患者化療前均應填寫,并征得患者或家屬同意簽字。

12.《高值醫用耗材、內置物植入知情同意書》凡使用單價200元以上醫用材料或內置物植入時均應填寫,并事先征得患者或家屬同意簽字。

13.《自費、進口或貴重藥品告知書》根據病情取得患者或家屬同意簽字,醫療組提出申請,科主任、分管院長逐級審批。

14.《麻醉前談話》由麻醉科醫師在麻醉前進行,并征得患者或家屬同意簽字。

15.《重大手術或破壞性手術前談話》由手術醫師及科主任談話,經患者或家屬同意簽字后交醫務科及分管院長簽字,備案。

16.《入院后診療知情告知書》入院后在診療過程中出現病情進一步變化發展,甚至惡化,或診斷需要修正,治療方案需要明顯調整,預后又需新的交待,應及時告知患者或家屬同意簽字。

17.《大劑量或長療程激素治療告知書》若激素用量超過常規劑量或用藥時間超過3天(含3天),均需向患者或家屬告知激素的副作用,在征得患者或家屬同意簽字,才能應用。

18.《抗病毒藥物告知書》(如拉米夫定、阿德洛韋等)在乙型肝炎的抗病毒藥物治療前,必須向患者告知用藥方案?？赡艹霈F病毒變異及耐藥性的產生等情況,征得患者或家屬同意簽字后才能使用。

三、醫患溝通的內容

(一)在診療前,醫護人員應主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議,在不違背醫療原則的前提下,充分考慮患者或家屬的意見。

(二)在診療中,醫護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施,醫療收費等與患者或家屬進行溝通,聽取患者或家屬的建議,解答提出的問題,爭取患者和家屬的密切配合。

(三)在診療中,醫務人員要對患者病情進行充分的綜合評估,科學預測推斷疾病轉歸及預后,與患者或家屬進行診療轉歸的詳細溝通,使其對疾病發展有所了解。

(四)出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯系電話等。

四、醫患溝通的方式

可根據實際情況采取床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進行醫患溝通。

(一)根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能,應由不同級別的醫護人員及時溝通。

(二)在責任醫師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時,應調換溝通者,即另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。

(三)對發現可能出現問題或糾紛的病人,責任醫師應立即采取預防為主的方法,將其作為重點溝通對象,針對性地進行溝通。還應在早交班時,作為重要內容進行交班,使下一班醫護人員做到心中有數,并進一步有的放矢地與患者溝通,消除患方心中疑惑。

(四)如已經發生糾紛的病人,應由主管的副主任醫師或主任醫師重點溝通。

(五)當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時,應當先請示上級醫師或與上級醫師一起共同與患者溝通。

(六)病人診斷不明或病情惡化時,在溝通前醫師之間、醫護之間、護士之間要先進行相互討論,統一認識后由上一級醫師對家屬進行解釋,避免由于溝通不統一導致病人和家屬的不信任和疑惑。

(七)對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者,不配合或不理解醫療行為的患者或家屬,或一些特殊(如喪失語言能力)的患者,應當采用書面形式進行溝通。

(八)各病區要加強對患者的健康教育,堅持落實病員座談會制度,每月至少組

織1次座談會,與患者及家屬進行集中溝通,并做好記錄。

五、溝通技巧

與患者或家屬溝通時應體現尊重對方,耐心傾聽對方的傾訴,同情患者的病情,愿為患者奉獻愛心的姿態并本著誠信的原則,堅持做到以下幾點:

(一)一個技巧:多聽病人或家屬說幾句,盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴,對患者的病情盡可能做出準確解釋。

(二)二個掌握:掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫療費情況及患者、家屬的社會心理狀況。

(三)三個留意:留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應,學會自我控制。

(四)四個避免:避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯;避免強調對方立即接受醫生的意見和事實。

六、醫患溝通的記錄

(一)對醫患溝通的情況,醫護人員須在病人的病歷中結合《病歷書寫規范》的要求按規定記錄清楚。

(二)溝通記錄的內容要著重記錄溝通的時間、地點,參加溝通的醫護人員、患者及其家屬姓名、溝通的實際內容、溝通結果。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫護人員簽名。

七、醫患溝通的評價

(一)院、科兩級對醫患溝通制度的執行情況,定期進行檢查和考評,并納入醫療質量管理。

(二)因未被要求進行醫患溝通,或醫患溝通不當引發的醫療糾紛,醫院從經濟或行政方面給予從重處理。

八、溝通的具體制度

(一)知情選擇制度

1.對按照有關規定需要取得患者方面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人簽署同意書。

2.為避免對患者產生不利后果,患者可以選擇以授權方式行使其在醫療期間的知情同意權和選擇權。但患者必須事先填寫患者授權書,被授權人必須填寫愿意接受授權的同意書。一經授權,被授權人之行為視同患者本人知悉與同意。

3.患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字。

4.患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字。

5.搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字情況下,可由醫務科科長或總值班簽字。

(二)入院病情告知、簽字制度

1.病人自入院當天后的72小時內,經管醫師必須與患方進行一次病情、診療措施的告知同意談話,并以書面形式在入院病情知情書上記錄并簽字。

2.記錄內容包括患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫療措施、進一步的診療措施、醫療風險、并發癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項等。

3.3天內手術的病人,可以以手術前談話告知記錄代替入院的病情告知。

(三)診療知情告知

入院后在診療過程中出現病情進一步發展變化,甚至惡化或診斷需修正治療方案,及需要明顯調整治療方案,預后預測又需要新的交待,均應及時告知患者并簽字。

(四)手術知情告知

對需要手術的患者,經管醫師或手術主刀醫師在術前應當向其本人或家屬詳細交待術前診斷、手術指征、手術方式和范圍、術前準備及預防措施等,同時還應詳細介紹術中可能發生的意外和危險性、手術后可能出現的意外和并發癥以及防范措施。主刀醫師和患者本人或其直系親屬均應在手術知情同意書上簽字。除急診外,術前談話應在12小時前完成,使患者或家屬有充足的時間理解術前談話、閱讀手術知情同意書、決定手術與否并簽署意見。

(五)麻醉知情告知

麻醉人員應在手術前一天到病房詳細了解病人的情況(疾病診斷、擬手術方式、全身狀況、藥物過敏史、各種檢查結果),制定麻醉方式,向患者或家屬交代麻醉中或麻醉后可能出現的意外和并發癥,取得患者或家屬的簽字同意。

(六)術后知情告知

指參加手術的醫師在患者術后即完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中所見(病灶描述)、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過。病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、患者簽名、醫師簽名等。

(七)特殊檢查、治療(特殊用藥)知情告知,新技術開展告知。

指在實施特殊檢查、特殊治療前,經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療新技術開展告知是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:

1.有一定危險性,可能產生不良后果的檢查和治療。

2.由于患者體質特殊或者病情危急,可能對患者可能產生不良后果的危險的檢查和治療。

3.臨床試驗性檢查和治療。重大手術或破壞性手術前談話。

4.收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

5.大劑量或長療程激素治療告知。

6.乙型肝炎抗病毒藥物告知。

7.放、化療治療告知。

8.術中快速冷凍切片病理診斷患者告知書。

(八)輸血治療前談話

輸血前,經管醫師應向患者或家屬介紹臨床診斷,輸血成分等情況,并說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性。要認真履行輸血治療同意書的內容,在征得患方同意并簽字后,方可輸血。對無陪護家屬且喪失自主行為能力需緊急輸血治療的急診患者,按"綠色通道"有關規定,辦理輸血手續。

(九)自體輸血治療告知

自體輸血前,經管醫師應向麻醉科申請,由麻醉科醫師向患方介紹自體輸血的方法(等血液稀釋自體血回收),臨床診斷,輸血目的等情況一并向患方介紹自體輸血的優缺點,認真理解自體輸血治療同意書的內容,在得到患方同意并簽字后,方可輸血。

(十)高值耗材、貴重藥品、自費項目使用前談話

醫療過程中高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時,應在使用前與患方溝通,征得患者同意并簽字。享受公費醫療、大病統籌、醫療保險等的病人住院,因治療需要使用自費項目(包括自費用藥品、自費材料、自費檢查及治療等),經管醫師應先向患者或家屬詳細介紹使用的必要性及其目的,在征得患方同意并在住院病員使用自費項目協議書上簽字后,方可執行。門診病人使用自費項目,也必須先征得患方同意方能使用。

(十一)有創診療操作前談話

對以各種內窺鏡檢查、治療及有創診療操作(包括重要臟器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等),操作醫師在術前應向患者或

家屬詳細交待診斷、擬行診療操作的名稱、指征、目的及診療操作過程中及可能出現的意外。并發癥及防范措施,認真填寫有創診療操作知情同意書,并由操作醫師和患方家屬簽字。