眼科質量與安全工作制度范本
1、科主任負責醫療質量與安全管理工作,落實“醫療質量與安全管理”內容要求,建立科室質量管理小組及制度,體現全面醫療質量與安全管理
2、每月召開1次科室質量與安全工作會議,內容要體現全面、全過程質量管理,有記錄
3、制定全員培訓計劃,做到知識不斷更新,積極引進新技術新業務,有相關培訓內容、討論記錄和操作規程,有代表科室水平和能力的項目,有臨床工作統計資料,全員參與醫療質量與安全管理的過程
4、有眼科診療常規和操作規范,能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作
5、有眼科設備操作規程,員工能熟練操作眼科設備,有使用記錄,定期保養,有記錄,手術藥品和器材有適度儲備
6、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求,落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”,制定科室“醫療差錯及事故登記本”,對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科,并登記、討論
7、有眼科手術方案確定過程和實施流程,有眼科醫師手術分級管理制度,規定各級醫師分級管理制度,患者病情發生變化需臨時改變手術方案時要按照程序進行,手術記錄應在24h內完成
8、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告,增加工作的危機感和機敏性
9、履行各項告知程序,充分尊重患者權益,知情同意書由術者負責談話及簽發,用易于理解的語言解釋手術、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容,并記錄在同意書中,術中意外處理或改變手術方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知;對新開展的手術方法及其他特定范圍的手術方法及其他特定范圍的手術由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話
10、處理危急重癥患者的應急反應能力,制定“眼科專業急救預案的標準操作規程”,對預案內容進行模擬訓練,要求熟練掌握、反應迅速
11、重要制度健全:具有會診制度、病例討論制度、手術分級管理、交接班、術前討論等工作制度,要求科內員工了解并得到落實
篇2:麻醉質量與安全管理制度辦法
醫院麻醉科醫療質量控制實施方案為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平,進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全,減少醫療糾紛,杜絕醫療事故,按照我院醫療質量管理的相關文件精神,結合我科實際情況,制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
(一)成立科室醫療質量控制小組在科主任的領導下,具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案,完成各項醫療指標的控制、分析工作,診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長:高寶柱副組長:武毅成員:邢金城華偉瞿秋
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組由診療小組負責人具體負責落實本組醫療質量管理中的各項工作。組長:邢金城華偉瞿秋?成員:各醫療小組所有醫務人員
?二、醫療質量控制內容科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
(一)醫療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率:100%;
3.急危重癥搶救成功率≥80%;
4.院內急會診到位時間≤10分鐘;
5.甲級病案率≥90%;
6.藥品比例≤28%;
7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%;
8.完成指令性任務比例100%;
9.各種神經組滯成功率≥90%;
10.硬膜外阻滯成功率≥95%;
11.嚴重麻醉并發癥發生率,三級醫院≤0.04%;
12.年醫療事故發生率0;
13.非危重病人死亡率≤0.02%;
14.術前訪視、術后隨訪率100%;
15.椎管內麻醉后頭痛發生率<10%;
16.“三基”考核合格率100%;
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100%;
19.硬膜穿破發生率<0.6%;
20.搶救設備完好率100%;
21.消毒滅菌合格率100%;
22.麻醉機性能完好率100%;
23.麻醉效果評級標準。
?(二)規章制度
?1.落實科級質量管理組織建設制度
(1)科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議,全面評價科室質控工作。
(2)各診療小組應不定期開展醫療質量管理工作,內容應包括本科室或本診療小組醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況,本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。
?2.執行核心制度:醫務人員應做到熟知核心制度內容,按照制度要求規范日常醫療工作。
(1)首診負責制:及時完成接診、處置及治療,及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診,根據會診意見做進一步處置,并認真及時記錄會診意見。
(2)查房制度:嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者,在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果,詳細檢查病員,了解思想情況,確定麻醉方式。重大手術,與術者一起參加術前討淪,共同制定麻醉方案。
(3)病例討論制度:復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論,共同制訂麻醉方案,對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計,便于做好麻醉前的準備工作。
(4)會診制度:嚴格按照我院會診制度的要求執行,急會診在10分鐘內到達現場;院內普通會診24小時內完成;強調履行會診人員資質;會診申請單書寫符合醫院要求;我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。
(5)危重患者搶救制度:嚴格按照我院相關制度執行,強調危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫師組織并主持,科主任或主任(副主任)醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救,并及時報告科主任;重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度,并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程,搶救器械及藥品完好率100%。
(6)值班與交接班制度:按照我院相關制度執行,杜絕脫崗現象,及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況;遇有危重癥患者的搶救,在及時處置的同時通知上級醫師;每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
(7)病歷書寫基本規范與管理制度:建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執行病歷環節質量和終末質量檢查制度,杜絕丙級病歷。科室病案質量控制小組組長:宋鐵鷹科室病案質量控制小組成員:科主任指定人員科室定期進行病案質量分析,將持續改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。
(8)臨床用血審核制度:執行臨床輸血技術規范,輸血前完善相關檢查,履行告知義務并簽署知情同意書,輸血申請單要有本院主治醫師或以上人員簽字。
(9)有創診療管理及準入制度:嚴格按照醫師資質進行相關操作,杜絕非法執業現象;有創操作要嚴格遵循診療常規實施,操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫務,實施操作嚴格執行查對制度,保證對正確的患者實施正確的操作,操作結束后應即時完成相關記錄,記錄內容應符合病歷書寫規范的要求。新技術新項目按照我院規定實施。
(10)醫療技術準入制度:按照我院醫療技術和專業人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施。科室應定期對醫師資質、醫療技術及手術醫師分級進行考核,按要求進行診療工作。
(11)查對制度:嚴格執行我院查對制度的具體要求,在診療各個環節杜絕各類差錯。①麻醉實施前:由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容,手術醫師逐一回答,同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術開始前:由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式,再次核對患者身份、手術部位,并確認風險預警等內容。③患者離開手術室前:由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時,應當由上級醫師復核后簽字確認。⑤手術安全核對必須按照步驟進行,核對無誤后方可進行下一步操作。
(三)病歷書寫質量
1、病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求:(1)會診制度體現在及時完成會診要求,會診申請單書寫符合要求,會診結果應在病程中體現。(2)麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。
2、運行病歷:病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求,重點有:(1)運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行,強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時,實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書,麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。(3)上級醫師查房后及時審核、簽字。(4)按照我院會診制度及時完成會診工作。
(四)按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作,加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核,提高業務水平。
(五)強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前,應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行;實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書,以杜絕醫療事故,減少醫療糾紛,保障患者安全和醫療安全。
(六)醫療安全及醫療風險監控
1.按照相關制度,制定評估范圍、程序等規范性的流程,對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估,并在病歷中體現。
2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。
3.加強患者身份識別,落實患者安全措施,杜絕醫療差錯。
4.告知制度:按照我院相關文件規定,麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施,并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報告制度。
6.危急值報告制度。
7.不良事件上報制度:按時進行排查,及時發現各種不良因素,鼓勵非懲罰性主動報告制度。
8.其他:認真執行我院相關制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇,具備麻醉專業的主治醫師及以上資格的醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。(2)擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者,對全身情況進行麻醉前評估(ASA風險評估),確定麻醉方式,開好麻醉前醫囑,我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。(3)術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械,妥善保管,定期檢修,麻醉藥品應當及時補充。(4)麻醉醫師按計劃實施麻醉,嚴格執行技術操作常規和查對制度,在麻醉期間要堅守崗位,術中密切監測患者的病情變化,及時做出判斷和處理,嚴格三級醫師負責制,遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。(5)實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作,不得獨立執業。(6)術畢,待患者基本恢復后,護送患者回病房或麻醉恢復室,麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚,并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。(7)進入麻醉后恢復室,待患者清醒,肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward蘇醒評分,必須達到4分以上才能離開麻醉后復室。(8)如遇到患者蘇醒意外延長,或呼吸循環等功能不穩定者,應當積極查找原因,及時處理,并考慮轉ICU,以免延誤病情。(9)術后24小時內要隨訪患者,檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥,并作相應處理。(10)急診手術前的準備時間較短,但也應當盡可能完善手術前的準備工作,術中、術后的管理同擇期手術。(11)麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定,麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等,應有記錄。(12)有突發緊急事件的應急預案,為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者,應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
三、科室管理計劃及措施
1.認真完成醫院的各項醫療任務指標。
2.每年度制定科室年度質控計劃,并按時完成。
3.質量控制小組定期分析科內醫護方面存在的質量問題,并提出改進措施。
4.對全科人員經常進行質量教育,牢固樹立質量意識,把醫療質量作為重點內容來分析和講評,努力促進醫療質量的不斷提高。
5.對全體人員進行認真考核,根據落實情況予以獎懲。
篇3:醫療質量與安全管理責任追究制度范例
為了更好地提高醫療質量,減少醫療糾紛、杜絕醫療事故的發生。增強廣大醫務人員安全意識,特制定此制度。
一、認真執行《首診負責制》
(一)急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時,應及時請上級醫師或科主任會診。需住院的由首診醫師收入病房,交給住院部接診醫師。違反上述規定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;未及時請上級醫師或科主任會診,需住院而未收入院,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業診治范圍的患者,首診醫師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關科室會診,會診醫師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時由首診醫師協助相應科室收入病房,交給住院部接診醫師。違反上述規定的,責任人扣2分:科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者,首診醫師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救,并根據病情請相關科室會診,視患者病情判斷患者歸屬,根據病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
4.對于發生嚴重推諉患者的醫師,責任人扣5分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由責任人承擔。
(二)慢診患者的處理
1.患者來院就診,接診醫師應根據此次就診的主要病情來進行診治,不能明確診斷及治療的應請本科上級醫師會診。違反上述規定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫師會診,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.接診醫師經過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時,如患者一般狀況欠佳,接診醫師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。
二、認真執行《三級醫師查房制度》
?(一)經治醫師查房
?1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規定一次,扣2分。
?2.對急、危、重患者和新入院及術后患者,隨時查房,及時發現和掌握病情變化,及時采取有效診療措施,違反規定一次,扣5分。
?3.節假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規定一次,扣2分。
4.夜間值班,要對病區所有患者進行經常巡視性查房,發現和掌握病情變化,及時采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫師會診。違反規定一次,扣5分。
?5.上級醫師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結果置于病歷中。違反規定一次,扣2分。
?6.主治醫師、科主任查房記錄,經治醫師于12小時完成,并于當日遵照上級醫師查房指示完成醫囑的更改和執行。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時,必須向上級醫師匯報,并在病程記錄中記載。違反規定一次,扣2分。
7.由于違反上述規定發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由當事人承擔。
?(二)主治醫師查房
?1.新入院患者,必須在48小時內完成首次查房。違反規定一次,給予經濟處罰。
?2.每周至少帶醫療組查房1次。違反規定一次,給予經濟處罰。
?3..于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況,并簽字認可。違反規定一次,扣2分。
?5.由于違反上述規定的,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由當事人承擔。
?三、認真執行《臨床醫師值班、交接班制度》
(一)值班醫師要做到按時交接班。接班醫師未到崗,值班醫師不允許下班;接班醫師因故未按時(遲到)接班,應提前30分鐘電話告知值班醫師;接班醫師未到崗﹙已電話告知值班醫師﹚,值班醫師離崗﹙下班﹚,值班醫師按脫崗扣2分;接班醫師未到崗﹙未電話告知值班醫師﹚,值班醫師離崗﹙下班﹚,值班醫師、接班醫師均按脫崗扣2分,并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
?(二)值班醫師必須堅守崗位。對擅離職守者,扣5分。
?(三)值班醫師在值班時(包括雙休日、節假日、夜班),患者出現病情變化,要及時給予處置,經治醫師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中,值班醫師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報或處置不及時的,發生一次,值班醫師扣5分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(四)值班醫師接班后,對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看,及時發現病情變化,及時處置。未能及時發現患者病情變化,值班人員扣5分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(五)值班醫師向接班醫師交班時,對危重及病情出現變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫師簽字,視為未交接班,發現一次,值班醫師、接班醫師扣2分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(六)交班記錄本要求書寫內容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認真、全面、詳實地書寫,發現少填寫一項內容,值班醫師扣2分。
四、認真執行《術前討論制度》
認真執行術前討論制度,討論結束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
五、認真執行《死亡病例討論制度》
(一)患者死亡后,于1周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論,科主任、業務院長扣5分。
(二)凡死亡病例,醫療組醫師或值班醫師要征求(動員)家屬意見,是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫療及死亡原因持有疑義的,堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢,都應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字,而且要在病程記錄中體現,同時要在醫患溝通單上簽字、印手印。違反上述規定的,節假日、雙休日、夜班時對值班醫療組扣2分;正常工作日對醫療組人員扣2分。
(三)死亡病例討論內容要記錄在病歷中,同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發現一份,經治醫師扣5分;科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發現一次,經治醫師扣2分;科主任負管理責任。
六、認真執行《危重患者搶救制度》
(一)醫護人員無論是本人發現或接到患者家屬呼救信息及其他醫護人員發出協助搶救的信息后,應迅速到達現場,如醫護人員態度冷漠,“見死不救”,一經查實,扣5分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由當事人承擔。
(二)搶救記錄要及時、詳實,并簡明扼要地將搶救經過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規定的,記錄人、主治醫師扣5分,科主任負管理責任。
七、認真執行《會診制度》
(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室,會診后認真書寫會診記錄。未在規定的時間內到達會診科室﹙現場﹚和會診后不寫會診記錄的,責任人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
(二)普通會診,申請會診科室要認真填寫會診申請單;被邀請會診醫師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報;會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室,會診申請單填寫不符合規定的,填寫會診申請單的醫師扣2分;會診醫師違反上述規定的,扣2分。發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及責任人承擔。
八、認真執行《臨床用血審核制度》
嚴格掌握輸血適應癥,對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的,查實一次,當事人扣5分,科主任負管理責任。
九、認真執行《病歷書寫基本規范》實施要點
(一)沒有在規定的時間內完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發現一次,當事人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)手術記錄原則上由術者在24小時內完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時,術者應簽名認可。違反上述規定的,責任人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及當事人承擔。
?(三)病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容;需要改動的,應當用雙橫線劃在須要改動的文字上,修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規定的,當事人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛生行政部門等)復印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發現改動,經治醫師(護士)扣5分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十、認真執行《醫務人員三基訓練制度》
(一)根椐實際情況由醫務部、護理部制定培訓計劃,并組織全院醫務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施,醫務部、護理部主任給予經濟處罰。
(二)醫務人員無故不參加培訓,每次扣5分。
(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。
十一、認真執行《醫囑制度》
(一)長期及臨時醫囑要求在接診后1.5小時以內開出。違反此規定的,經治醫師扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及責任人承擔。
(二)長期醫囑單一頁超過6項停止醫囑,應重新整理醫囑,即在最后一項醫囑下格線上劃一道藍線,重新整理的醫囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫囑”,重整醫囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規定的,經治醫師扣2分。
(三)除急診搶救和手術中,醫師不得下達口頭醫囑。如有違反者,責任人扣2分。
(四)醫師在診療過程中的各種醫囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規定的扣2分。
十二、認真執行《手術知情同意制度》
(一)手術知情同意書決不允許事后填寫或增加內容。患者由于病情等原因不能親自簽字者,要委托(寫委托書)其代理人簽字。患者及家屬在告知書上必須寫明“知曉以上N項風險內容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術”。如需增加內容,主治醫師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內容,患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫“知曉增加的N項風險內容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術”,醫師在增加內容下邊簽名。需要患方填寫的年、月、日、時、分,醫師不能代替填寫。患者有多個子女的,醫師在向家屬交待病情時,原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規定的,當事人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)手術知情同意書填寫內容要詳實、全面(術中、術后及不行手術治療可能出現的情況),語言通俗易懂,并按上一條款要求辦理。由于術前告知不詳實、不全面而引發醫療糾紛的,當事人扣10分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
十三、認真執行《醫療證眀管理制度》
(一)醫療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。
?(二)醫師不得開具非本專科疾病的醫療證眀書,違反者,當事人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(三)開具假醫療證明者,發生一次,給予當事人扣2分,并全院通報批批評;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(四)門診患者病假診斷證明的休息時間一次不超過三天,住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過一個月。違反此規定的,扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
十四、認真執行《圍手術期關鍵環節管理制度》
(一)術前應做好風險評估,必要時請相關科室會診,及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規定的,經治醫師、主治醫師扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)麻醉醫師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診,并認真書寫會診記錄,違反上述規定的,麻醉醫師扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(三)對全麻術后患者,麻醉醫師要親自護送患者到病房,并做好定時術后隨訪,認真書寫隨訪記錄。違反上述一項,麻醉醫師扣2分。
(四)外請專家來院手術,須由相關科室填寫“邀請外院醫師手術會診申請單”,由科主任審核、簽字,報院務會審批后方可參加手術。如違反上述規定的,邀請人給予經濟處罰;科主任負管理責任,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事科室承擔。
(五)遇涉及刑事、糾紛或暫無經濟支付能力而急需手術的患者,有關科室應在積極搶救、手術的同時,立即向醫務部或總值班報告,但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。如違反上述規定的,主診教授、主治醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由醫療組和當事人承擔。
(六)手術前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量和質量,并逐項、準確地記錄;對術中追加的器械、敷料應及時記錄;手術臨近結束時,再次清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量,確定無誤,告知手術醫師,并做好記錄。如違反上述規定的,巡回護士、器械護士給予經濟處罰,護士長負管理責任。由于玩忽職守,發生手術器械、敷料等物品遺留在患者體內,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事人承擔。
(七)術中切除的組織、器官標本按要求固定后,及時送檢。醫師認真、詳實地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規范,術者、助手給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及當事人承擔;發生標本丟失或“張冠李戴”的,責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(八)術者在手術未結束離開手術室的,給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由術者承擔。
(九)術中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中,如發生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符,責任人給予經濟處罰,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由責任人承擔。
(十)術后患者,根據病情需要監護的,應送重癥監護室(ICU)進行監護。認真及時地做好記錄,發現病情變化,及時溝通、及時處理。違反此規定的,主診教授、主治醫師(值班醫師)、經治醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規定的給予經濟處罰,護士長負管理責任,發生醫療糾紛(事故)賠款的,賠償款由護理組及責任人承擔。
十五、認真執行《科室病案質量管理小組工作制度》
?根據工作細則,進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論,總結經驗教訓,落實責任,獎懲到人,制定整改措施,將會議內容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發現科室未按時召開病案質量管理小組會議或會議內容記錄不及時、不全面的,科主任給予經濟處罰。
十六、認真執行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
?嚴格掌握輸血適應癥,按照規定科學合理用血;輸血前與患者及家屬溝通,并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”,缺一項者扣2分。
?十七、認真執行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
(一)指導本科室醫務人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析,監督、檢查、分析藥品使用動態,促進合理用藥,防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發現醫師濫用和不合理使用藥物,扣2分。
十八、認真執行《合理使用抗生素制度》
(一)外科系統術前預防感染使用抗生素,要嚴格掌握適應癥及使用時間,如出現使用不規范,發現一例,科主任負管理責任,經治醫師扣2分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)對于發熱原因不明的患者,在沒弄清病原學診斷前,不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯,感染部位明確的患者,可試選用抗生素,待細菌培養和藥物敏感試驗結果出來后,有的放矢地使用抗生素;違反上述規定的,經冶醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任;由于抗生素使用不合理引發的醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。?
十九、認真執行《臨床科室醫院感染管理小組工作制度》
(一)各科室要設兼職醫師和兼職護士負責本科室的醫院感染工作。對未設兼職醫師和兼職護士的科室,科主任、護士長給予經濟處罰。
(二)根據本科室醫院感染特點制定管理制度,并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施,科主任、護士長給予經濟處罰。
(三)嚴格遵守無菌操作的原則,凡是進入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子,進行無菌操作時也必須佩戴口罩帽子,非醫院工作人員嚴禁進人治療室,違者扣款50元。
二十、認真執行《處方權審批制度》
申請處方權的醫師,必須是取得執業醫師資格證并在我院注冊,否則視為非法行醫。處方權的申核部門為院務部。沒有處方權的醫師不能獨立從事醫療活動。如發現沒有處方權的醫師獨立從事醫療活動,對其本人處罰:發生醫療事故時,帶教醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發生醫療事故(糾紛)賠償的,全部由帶教醫師承擔,并按照《吉林大學第一醫院醫療糾紛(事故)處理暫行規定》,加重處罰。醫務部對處方權審核不嚴格,當事人給予經濟處罰,發生醫療事故(糾紛)賠償的,罰款數額,遵照醫院醫療質量管理委員會討論結果執行。護士執業參照執行。
二十一、認真執行《重大手術報吿、審批制度》
按照醫院的規定,重大手術執行報告、審批程序。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診,必要時全院會診。根據會診意見,確定最終手術治療方案,并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現的風險及并發癥。是否同意手術,都要簽字并印手印。如果同意手術,填寫《重大手術審批單》,科主任簽名后上報醫務部審批。如違反上述規定的,每次扣10分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
二十二、認真執行《植入性醫療器材、高值耗材使用管理制度》
?(一)植入性醫療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統一購買。全院臨床科室、醫技科室禁止使用未經醫院招標購入的植入性醫療器材、高值耗材產品。違反規定的科室,給予經濟處罰,并全院通報批評;發生醫療糾紛,醫院不負責接待處理,并由醫院紀委對責任人進行查處;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由科室承擔。
(二)臨床操作或手術置入的內置物,醫師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通,并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫患溝通制度》處罰。
?(三)術中所用植入性醫療器材的產品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規定的,給予一定的經濟處罰。
?(四)物資采購供應部提供使用的植入性醫療器材應建立出庫登記、使用登記,登記本保存期限10年以上,以備產品質量追溯。違反此規定的,責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由科室及責任人承擔。
二十三、認真執行《病歷質量管理制度》
?(一)住院病歷環節質量管理
1.醫務部每月1-2次對運行病歷進行抽查,對抽查中發現的病歷缺陷每處扣2分。
2.醫療質量專家委員會對運行病歷進行抽查,對抽查中發現的病歷缺陷每處扣2分。
二十四、認真執行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》
(一)《醫療事故處理條例》第十條規定“患者有權復制門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印。患者及家屬(包括律師、公安局、法院、衛生行政部門等)持有效證件要求復印運行中的病歷,醫療組醫師攜帶病歷,陪同復印;出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫師拒絕復印運行中的病歷,責任人給予經濟處罰;如發現患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛生行政部門等)自行攜帶病歷復印,住院部主任、經治醫師給予經濟處罰;如發生病歷丟失,醫療組醫師給予加重處罰,發生醫療糾紛(事故)賠款的,賠償款由醫療組承擔。
(二)《醫療事故處理條例》第十六條規定“發生醫療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷,可封存復印件,由醫務部負責保管。出院病歷,封存原件或復印件,由醫務部或病案室保管。節假日、雙休日、夜晚,總值班人員有權封存運行病歷的復印件,上班后交醫務部保存。醫師、醫務部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷,違反此規定的,責任人扣
二十五、認真執行《急診危重患者搶救記錄書寫規范》
?急診危重患者來院后,當日值班醫師負責接診、搶救,將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚,發生一次,責任人扣5分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由責任人承擔。
二十六、認真執行《門診工作制度》
(一)門診醫師必須認真執行首診負責制。有違反者參照處罰。
(二)按時開診;不允許提前關閉診室。如有違反規定的,扣2分。
(三)門診醫師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,做到禮貌待人,熱情服務。因為服務存在缺陷,遭到患者及家屬投訴的,扣5分。
二十七、藥劑科管理?
?(一)嚴格審方,準確劃(核)價,精確配藥,二人復核,發藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法,如有發藥差錯每例扣款5分,病人投訴一次扣10分。
(二)?庫房要做好通風排氣,保證無蟲咬霉爛變質、無過期藥品,發現一例扣2分。
(三)?科學計劃,隨時保證臨床供應,不能保證供應嚴重影響臨床工作扣2分。
(四)?嚴把質量,認真驗收,做好登記,無驗收登記扣2分,登記不全扣2分。
(五)?嚴格執行“五專”要求,未做到“五專”之一扣,無發藥簽字每次扣2分,麻醉藥品發放登記不完整扣2分。
二十八、功能科管理(含醫技、化驗、胃鏡、理療室)
(一)?患者未檢查完醫生不能下班,發現一次扣2分。
(二)?檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位。漏檢、錯檢一個器官扣5分。
(三)?按時出報告單,報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分,內容應完整、描述科學,否則影響診斷扣2分;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣2分。
(四)?儀器表面有灰塵、室內有人吸煙、發現一次扣2分。
(五)?實行節假日急診待令制和24小時急診待令制,接到電話后應在60分鐘內趕到科室。借故推諉、不接電話、每次不來者,扣10分,并取消當月交通費。
?二十九護理部管理
(一)護士素質
1.儀表端正,著裝規范,護士服裝整潔,莊重,不穿響底鞋。不符合要求扣2分。
2.作風嚴謹,工作認真,一絲不茍。愛護體貼病人。禮貌用語,熟知病人姓名。不推諉病人。不符合要求扣2分。
3.嚴格遵守護理人員的職業道德和醫院的各項規章制度。保持良好的護患關系,不與病人談論與工作無關的事情。不符合要求扣2分。
4.實行首次接待負責制,耐心答詢,不大聲喧嘩,工作時做到四輕:走路輕,說話輕,關門輕,操作輕。不符合要求扣2分。
5.嚴格遵守勞動紀律,一遲到,不旱退,不脫崗。上班時間禁吃零食。違者每次扣5分。如與病人發生爭執或病人投訴每次扣10分。
(二)優質護理服務
1.入院護理
(1)建立良好的護患關系,護士面帶微笑,起立迎接新病人,給患者和家屬留下良好第一印象。不符合要求扣2分。
(2)備好床單元。護送至床前,妥善安置,并通知醫生。完成入院體重,生命體征的收集。不符合要求扣1分。
(3)主動進行自我介紹,入院告知:向病人或家屬介紹管床醫生和護士,病區護士長,介紹病區環境,呼叫鈴的使用,作息時間及有關管理規定等。不符合要求扣1分。
(4)了解病人的主訴,癥狀,自理能力,心理狀況。如急診入院,根據需要準備好心電監護儀、吸氧裝置等。不符合要求扣1分。
(5)鼓勵患者和家屬表達自己的需要和顧忌,建立信賴關系,減輕患者住院的陌生感或孤獨感。不符合要求扣1分。
2日常護理;:
(1)采用濕掃法清潔并整理床單元,必要時更換床單位。保持床單位的整潔,床頭柜無水漬、灰塵、垃圾、棉簽,被子無污漬、血漬,床搖把放下,病人離開病室后立即整理好床單位。未到位扣5分。
(2)保持庫房整潔,蓋被。墊被,枕頭各自歸位。未到位扣5分。氧氣車裝備完善,保證車上有氧,氧上有表,停氧后及時歸庫,濕化瓶消毒好后裝氧表及時上好備好用,未到位扣5分。
?(3)主班,中夜班,護理班執行生命體征的檢測,嚴格按醫囑執行,護理記錄須真實。未到位扣5分。
?(4)未及時送化驗標本,鋪陪人床不上醫囑,護理班每次發藥后要打鉤。一項不到位扣5分。
?(5)每日更換氧管。濕化瓶中的蒸餾水幾各種引流管袋,間斷吸氧的病人未吸氧時及時倒掉蒸餾水,一項不到位扣5分。
?(6)老體弱的病人入院后,護理班主班要觀察背部,骶尾部及四肢皮膚的完整度。護理班,中夜班上下班前要做好床頭交班,如不交班由接班人員負責。不到位扣10分。
?(7).重,病危的病人15-30分巡視一次,病室內電視機,走廊燈及時關閉,未到位扣5分。
?(8).據醫囑給予飲食指導,告知其飲食內容。未到位扣1分。
?(9).好失禁護理,及時更換潮濕的衣物,保持皮膚清潔干燥,未到位扣5分。
?(10).根據病情選擇合適的臥位,指導并協助患者進行床上活動和肢體的功能鍛煉,未到位扣5分.
?(11).按需要給予翻身.拍背.協助排痰,必要時給予吸痰,指導有效咳嗽,未到位扣5分
?(12)加強巡視壓瘡高危患者,有壓瘡警報時,及時采取有效的預防措施,未到位扣5分
?(13)患者每周剪指甲,稱體重一次,生活不能自理者協助更換衣物,提供適宜的病室溫度,囑患者注意保暖.經常開窗通風,保持空氣新鮮。保持病室安靜.光線適宜.操作要盡量集中,以保證患者睡眠良好.未到位扣1分
?(14)晚夜間要做到三輕:走路輕.說話清.操作輕.未到位扣1分
?(15)術前給予心理支持.評估手術知識,適當講解手術配合及術后注意事項,告知其禁食水時間.戒煙酒的必要性.拍背.訓練床上大小便等,未到位扣2分
?(16)準備好麻醉床,遵醫囑給予心監護,氧氣吸入,未到位扣2分。
(17)做好各種管道標識并妥善固定各管道,保證管道的通暢.?密切觀察病情變化并做好記錄,如有異常,及時匯報醫生.未到位扣5分
(18)按等級護理要求巡視病房,輸液卡及時簽名.未到位扣5分
(19)對危重、躁動患者予約束帶、護欄等保護措施.危重病人使用腕帶.未到位扣5分
(20)針對患者病情及恢復情況進行出院指導(辦理出院結賬手續、術后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉,術后換藥、拆線時間,及醫院聯系電話)未到位扣5分
21聽取患者住院期間的意見和建議.做好出院登記.未到位扣5分
(三)護理文書書寫?
包括三測單的繪制,長期醫囑執行單和護理記錄單的記錄應真實可靠。樹立法律意識,規范護理文件書寫,加強護理人員法制意識,明確護理文件書寫的意義及護理文件書寫要求。參照護理文書書寫規范及管理規定。發現一處差錯扣5分。
(四)急救藥品物品管理
?1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,處于備用狀態。護理人員應熟練掌握急救基本操作及急救儀器的使用。如不能熟練掌握和使用。扣5分
?2.每日清點各種基數藥品,班班交接并有記錄。外用、口服、靜脈藥要分開,交接不清全額賠款,每次扣2分。
?3.毒麻,精神藥品專柜上鎖。專人管理,班班交接并有記錄。交接不清扣5分
?(五)加強治療巡視力度及責任心
1.經常巡視,輸液卡簽字規范。字跡清晰。輸液卡上滴數與實際滴數相符,并保持輸液通暢。做完治療后自己簽字,包括臨時醫囑單和長期醫囑執行單,一本病歷扣5分。
2.為保證處置室的整潔,器械84侵泡,2小時由治療班負責沖洗晾干,治療班保證整個辦公地點環境清潔,午班保證各種一次性物品的供應。未到位各扣5分。
3.加強巡視,治療班、午班、助班換瓶責無旁貸,護理班、主班不忙時協助。相互推諉扣10分。
4未正確執行醫囑(如打錯針,發錯藥,抽錯血)扣10分,如引起醫患糾紛和醫療事故,取消當月績效獎,并根據醫療質量考核委員會的考核給予經濟處罰。