轉院知情告知書

尊敬的患者、被授權委托人：

1.根據患者目前的病情進展，超出我院目前的診療范圍和診療水平，建議患者轉上級醫院進一步診斷或治療。

2.如果不及時轉上級醫院進一步診治，根據病情不同可能會出現病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，嚴重者甚至導致死亡的不良后果。

3.轉院過程中根據病情不同也可能會出現病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，甚至導致死亡的不良后果。

4.轉院方式：

①我們建議聯系120救護車進行轉院。雖然120救護車轉送可能使您增加一筆費用，但是120救護車配備專業的醫療設備、經過專業培訓的醫務人員，而且在緊急情況下120救護車不受交通規則限制能節約很多時間。通過120轉院能夠最大限度地保護患者的安全和爭取治療時機。

②我們不建議患者家屬通過出租車或自備車等自行轉院，因為雖然這種方式在經濟上更節省，但可能使轉院時間延長，緊急情況下如遇交通事件或交通阻塞可能使您無法及時到達目的醫院。如果在轉院過程中出現病情加重或出現生命危險等情況也無法得到及時救治。

5、我們已經和

醫院(科室)聯系，對方醫院醫師已經知悉此事，并同意接收。

6.其他：

二、患方聲明

本人已年滿18周歲且具有完全民事行為能力(或是患者的監護人)，醫務人員已將上述風險及有可能發生的其他風險向我作了詳細的告知，我也完全理解上述所說的內容。

本人經過慎重考慮后選擇轉送方式：

□120轉院

□自行轉院(自愿承擔自行轉院的所帶來風險和后果。本人自行轉院產生的不良后果與醫院及醫務人員無關。

醫師簽名：

告知時間：20*年*月*日*點*分

患者、或被授權委托人簽名：

決定時間：20*年*月*日*點*分

篇2:職工醫保城鄉醫保工傷保險知情同意制度

職工醫保、城鄉醫保、工傷保險知情同意制度

1、為規范醫院職工醫保、城鄉醫保、工傷保險參保人就醫服務管理，提高職工醫保、城鄉醫保、工傷保險服務質量，保障參保人的知情權益，特制定此制度。

2、在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。

3、在為參保人提供醫療服務的過程中，嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，應盡可能使用目錄內藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。

4、嚴格履行告知義務，主管醫生在為參保人提供職工醫保及城鄉醫保、工傷保險支付范圍外的醫療服務，包括自費藥品、診療項目、醫用材料時，應征得參保人或其家屬(單位)同意，并要求其在“使用自費藥品和醫用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫用材料，事后必須補辦告知簽字手續。

5、住院期間科室有義務應提供每日醫療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。

篇3:新生兒聽力篩查知情同意書

新生兒聽力篩查知情同意書

XX：

為提高出生人口素質，根據《中華人民共和國母嬰保健法》及《實施辦法》和衛生部《新生兒疾病篩查技術規范》及《新生兒聽力篩查技術規范》，新生兒均應在生后2-5天接受新生兒聽力篩查。新生兒聽力篩查主要發現因先天因素所導致的聽力異常，以便早期發現、早期干預，盡可能的減少聽力障礙發生以及由此造成對兒童生長發育的不良影響。因此，建議您的小孩接受新生兒聽力篩查，并且應注意避免后天聽力損害因素，保護好孩子的聽力。

如果您拒絕小孩接受新生兒聽力篩查，將來可能發生聽力或語言障礙，所導致的不良后果與醫院無關，后果自負。

新生兒聽力篩查費用60元，本人愿意承擔。

我是新生兒的監護人,我同意該小孩接受新生兒聽力篩查。

監護人簽名：

簽署日期：*年*月*日

新生兒聽力篩查報告單

新生兒聽力篩查報告單(醫院保存)

床號：_____住院號：______家長姓名：父_____母____

小兒姓名：______

出生：__年_月_日

性別：①=男

②=女

聽力篩查情況：

第()次篩查：

篩查時間：200*年*月*日

結果：

OAE檢查：左耳：通過

未通過

右耳：通過

未通過

AABR檢查：左耳：通過

未通過

右耳：通過

未通過

建議:______________________________________________________________

醫生簽名：

報告時間：*年*月*日