X礦壓風系統安全技術規范
一、設計選型、到貨驗收及保管
1.設計選型必須符合國家有關技術政策。遵循技術先進、經濟合理的原則。具備可靠性高、運行費用低、維修方便等特點。選購的設備必須有鑒定證書和生產許可證。防爆設備必須有產品合格證、防爆合格證和煤礦礦用產品安全標志。
2.設計選型必須由分管領導組織有關部門進行設計審查后,組織實施。
3、設備到貨后,有關部門必須按照設備裝箱單進行驗收。查驗設備、附機、隨機配件及技術資料,驗收發現缺件、破損、嚴重銹蝕、資料不全等問題,由采購部門負責解決。技術資料應具備:
⑴出廠合格證、生產許可證、煤安標志準用證、防爆合格證、使用說明書;
⑵設備總裝圖、基礎圖、易損零部件圖;
⑶電氣原理圖、安裝接線圖;
⑷主要設備試驗報告。
⑸主要部件的探傷報告和材質化驗報告。
4、查驗合格的設備應及時安裝調試,投入使用。暫時不使用的設備必須入庫妥善保管,定期維護保養。設備嚴禁拆套、拆件使用。
二、設備安裝及驗收:
編制設備安裝技術措施和驗收大綱,工程完畢后,由安裝單位按有關標準進行自檢驗收,合格后向主管部門提出申請,由主管部門組織交接驗收和評定。
1、安裝措施及技術要求
⑴工程開工前,必須制定施工安全技術措施,明確保證工程質量的要求。
⑵設備安裝依據設計部門和廠家提供的設備裝配圖、安裝圖、基礎圖、平面布置圖、原理圖,控制及保護線路圖等圖紙,按照安裝程序、裝配工藝要求、調試和注意事項進行安裝調試。井下螺桿式空氣壓縮機必須安裝在新鮮風流中。
⑶質量標準:符合設計要求、安裝工程質量驗收標準、設備隨機技術要求等。
⑷設備評定的主要依據:主要經濟技術指標及性能測試的試驗報告。
2.安裝調試的項目
L型空氣壓縮機:
⑴機體和主電動機同心度、水平度
⑵十字頭與滑道的間隙
⑶漲圈在缸內的接口間隙
⑷活塞銷(或十字銷)與銅套的徑向間隙
⑸曲軸軸頸與瓦的徑向間隙
⑹活塞的內外死點余隙
⑺進排氣閥密封性
⑻冷卻系統的水壓試驗
⑼風包水壓試驗
⑽電氣系統調試
⑾無損探傷報告
螺桿式空氣壓縮機:
⑴電動機的轉向
⑵油氣桶油位
⑶排氣口閥門靈敏度
⑷卸壓閥的靈敏度
⑸各儀表指示是否正確
⑹電氣系統的調試
3、驗收內容
①設備出廠說明書,合格證、裝箱單
②裝配圖和易損件圖
⑶安裝、調試、測試報告
⑷安裝竣工圖、竣工報告
三、試運轉
1、空氣壓縮機額定負荷試運轉時間為4~8小時。
2、空氣壓縮機能正常起動、升壓、釋壓,運轉正常。
3、空氣壓縮機的性能指標應達到設備技術文件規定。
4、各運動部件無異響。
5、設備無松動、漏氣、漏油及漏水現象。
6、油泵壓力不低于0.1MPa,不高于0.3MPa。
7.冷卻水壓力不超過0.25MPa。
8、各部溫度符合下列要求:
⑴潤滑油溫度不高于60℃。
⑵各級出水溫度不高于40℃,進水溫度不高于35℃。
⑶多級空氣壓縮機排氣溫度不高于160℃,單缸空氣壓縮機排氣溫度不高于190℃。螺桿式壓縮機排氣溫度不得超過100℃。
⑷風包溫度不得高于120℃。
⑸經二次冷卻器后的排氣溫度不高于60℃。
⑹滾動軸承溫度不高于75℃,滑動軸承溫度不高于65℃。
⑺空氣壓縮機的安全閥、油壓保護、斷水保護、超溫保護及聲光信號等,符合設計要求和《煤礦安全規程》規定,且動作靈敏可靠。
四.設備檢查、維修、安全經濟運行及技術改造
1.司機必須經過培訓,熟悉設備的結構、性能、技術特征、動作原理,掌握《煤礦安全規程》有關規定及機房各項規章制度,并經考試取得合格證后,持證上崗。
2.每1小時進行一次巡檢,每2小時進行一次記錄,風包、氣缸每班進行一次排污。
3.空氣濾清器每三個月清理一次。
4.電動機、高壓開關柜每年試驗一次,并有斷路器與隔離刀閘閉鎖保護,且每旬檢查試驗一次。
5.儀表按規定時間校驗:A級半年一次,B級一年一次進行校驗,C級使用前鑒定一次。
6.空氣壓縮機每年進行一次技術測定,工序能耗不超過0.115KWh/m3MPa。
7.十字銷、曲柄、連桿每兩年進行一次無損探傷。
8.安全保護裝置的試驗:
⑴斷水、斷油保護,一、二級排氣超溫保護,每班試驗一次。
⑵風包超溫保護、潤滑油超、欠壓保護、潤滑油超溫保護,安全閥、卸荷閥試驗,失磁保護、盤車保護,每旬試驗調整一次。
⑶釋壓閥每三個月檢查一次。
⑷風包每半年清掃一次,每年泄漏試驗一次,受壓部件檢修后進行水壓試驗。
⑸防護用具每年試驗一次。
9.油脂
⑴必須使用空氣壓縮機專用油。
⑵每次更換空氣壓縮機潤滑油時,必須對油取樣化驗,化驗項目齊全,其閃點不得低于215℃。
⑶認真做好換油、化驗記錄,保存期一年。
10.冷卻水質符合以下要求:
⑴PH值在6.5~9.5范圍內。
⑵懸浮物不大于25mg/L。
⑶有機物不大于25mg/L。
⑷含油量不大于5mg/L。
⑸具有熱穩定性。
11.螺桿式空氣壓縮機除執行以上1、2、5、8(5)、9(1)(3)條規定外,還必須執行:
⑴空氣濾清器指示達到0.75Pa時清理一次;
⑵每1000小時清潔油冷卻器、檢視或更換油過濾器芯;
⑶活塞式空氣壓縮機每2000小時更換潤滑油并清除油垢、檢視油位計,如有堵塞拆下清洗,更換或清潔油氣分離器;螺桿式空氣壓縮機每6000小時更換潤滑油并清楚油垢,每3000小時更換或清潔油氣分離器。
⑷每次運行前排除一次油氣桶內凝水和污物;
⑸運行中和試驗時,出現下列情況,應立即停機,查明原因:
①異常聲響;②排氣壓力超過安全閥整定壓力安全閥未打開;③排氣溫度超過100℃時未自動停機;④發生其它緊急情況時。
12.空氣壓縮機站降低原設計能力和遷移空氣壓縮機站時,必須報集團公司審批備案后,方可組織實施。
五、技術資料管理
健全技術檔案,做到一機一檔。
1.技術資料。
⑴原始資料(安裝圖紙、調試驗收單、使用說明書)。
⑵供風管路系統圖。
⑶供電系統圖、電氣原理圖。
⑷水冷式空氣壓縮機冷卻系統圖、易損零部件圖。
⑸技術測定、無損探傷分析報告。
2.試驗和整定記錄。
⑴斷水、斷油、超溫、超壓、欠壓保護試驗、整定記錄。
⑵安全閥、釋壓閥檢查、整定記錄。
⑶風包清掃、泄漏試驗、水壓試驗記錄。
3.事故記錄。
4、設備運行時間、單耗統計分析記錄。
5.壓縮機油化驗記錄。
六、張掛制度、圖紙和存放記錄
1.管理制度
⑴要害場所管理制度、干部上崗制度。
⑵崗位責任制度、包機制度、交接班制度。
⑶操作規程
⑷巡回檢查制度。
2、記錄
⑴日維護和檢修記錄
⑵安全保護裝置檢查試驗記錄
⑶運轉日志、交接班記錄、排污記錄
⑷外來人員登記記錄、干部上崗記錄
3.圖紙
⑴供電系統圖
⑵電氣原理圖
⑶供風系統圖
⑷技術特征卡片
七、工具、絕緣用具、安全設施
1.配件、工具、試電筆存放整齊,有登記帳卡。
2.滅火器材(2~4個滅火器,0.2m3滅火砂)數量充足。
3.有合格的絕緣靴、手套。
4.有轉動部位和裸露電氣保護柵欄和警示牌。
篇2:X礦壓風系統安全技術規范
一、設計選型、到貨驗收及保管
1.設計選型必須符合國家有關技術政策。遵循技術先進、經濟合理的原則。具備可靠性高、運行費用低、維修方便等特點。選購的設備必須有鑒定證書和生產許可證。防爆設備必須有產品合格證、防爆合格證和煤礦礦用產品安全標志。
2.設計選型必須由分管領導組織有關部門進行設計審查后,組織實施。
3、設備到貨后,有關部門必須按照設備裝箱單進行驗收。查驗設備、附機、隨機配件及技術資料,驗收發現缺件、破損、嚴重銹蝕、資料不全等問題,由采購部門負責解決。技術資料應具備:
⑴出廠合格證、生產許可證、煤安標志準用證、防爆合格證、使用說明書;
⑵設備總裝圖、基礎圖、易損零部件圖;
⑶電氣原理圖、安裝接線圖;
⑷主要設備試驗報告。
⑸主要部件的探傷報告和材質化驗報告。
4、查驗合格的設備應及時安裝調試,投入使用。暫時不使用的設備必須入庫妥善保管,定期維護保養。設備嚴禁拆套、拆件使用。
二、設備安裝及驗收:
編制設備安裝技術措施和驗收大綱,工程完畢后,由安裝單位按有關標準進行自檢驗收,合格后向主管部門提出申請,由主管部門組織交接驗收和評定。
1、安裝措施及技術要求
⑴工程開工前,必須制定施工安全技術措施,明確保證工程質量的要求。
⑵設備安裝依據設計部門和廠家提供的設備裝配圖、安裝圖、基礎圖、平面布置圖、原理圖,控制及保護線路圖等圖紙,按照安裝程序、裝配工藝要求、調試和注意事項進行安裝調試。井下螺桿式空氣壓縮機必須安裝在新鮮風流中。
⑶質量標準:符合設計要求、安裝工程質量驗收標準、設備隨機技術要求等。
⑷設備評定的主要依據:主要經濟技術指標及性能測試的試驗報告。
2.安裝調試的項目
L型空氣壓縮機:
⑴機體和主電動機同心度、水平度
⑵十字頭與滑道的間隙
⑶漲圈在缸內的接口間隙
⑷活塞銷(或十字銷)與銅套的徑向間隙
⑸曲軸軸頸與瓦的徑向間隙
⑹活塞的內外死點余隙
⑺進排氣閥密封性
⑻冷卻系統的水壓試驗
⑼風包水壓試驗
⑽電氣系統調試
⑾無損探傷報告
螺桿式空氣壓縮機:
⑴電動機的轉向
⑵油氣桶油位
⑶排氣口閥門靈敏度
⑷卸壓閥的靈敏度
⑸各儀表指示是否正確
⑹電氣系統的調試
3、驗收內容
①設備出廠說明書,合格證、裝箱單
②裝配圖和易損件圖
⑶安裝、調試、測試報告
⑷安裝竣工圖、竣工報告
三、試運轉
1、空氣壓縮機額定負荷試運轉時間為4~8小時。
2、空氣壓縮機能正常起動、升壓、釋壓,運轉正常。
3、空氣壓縮機的性能指標應達到設備技術文件規定。
4、各運動部件無異響。
5、設備無松動、漏氣、漏油及漏水現象。
6、油泵壓力不低于0.1MPa,不高于0.3MPa。
7.冷卻水壓力不超過0.25MPa。
8、各部溫度符合下列要求:
⑴潤滑油溫度不高于60℃。
⑵各級出水溫度不高于40℃,進水溫度不高于35℃。
⑶多級空氣壓縮機排氣溫度不高于160℃,單缸空氣壓縮機排氣溫度不高于190℃。螺桿式壓縮機排氣溫度不得超過100℃。
⑷風包溫度不得高于120℃。
⑸經二次冷卻器后的排氣溫度不高于60℃。
⑹滾動軸承溫度不高于75℃,滑動軸承溫度不高于65℃。
⑺空氣壓縮機的安全閥、油壓保護、斷水保護、超溫保護及聲光信號等,符合設計要求和《煤礦安全規程》規定,且動作靈敏可靠。
四.設備檢查、維修、安全經濟運行及技術改造
1.司機必須經過培訓,熟悉設備的結構、性能、技術特征、動作原理,掌握《煤礦安全規程》有關規定及機房各項規章制度,并經考試取得合格證后,持證上崗。
2.每1小時進行一次巡檢,每2小時進行一次記錄,風包、氣缸每班進行一次排污。
3.空氣濾清器每三個月清理一次。
4.電動機、高壓開關柜每年試驗一次,并有斷路器與隔離刀閘閉鎖保護,且每旬檢查試驗一次。
5.儀表按規定時間校驗:A級半年一次,B級一年一次進行校驗,C級使用前鑒定一次。
6.空氣壓縮機每年進行一次技術測定,工序能耗不超過0.115KWh/m3MPa。
7.十字銷、曲柄、連桿每兩年進行一次無損探傷。
8.安全保護裝置的試驗:
⑴斷水、斷油保護,一、二級排氣超溫保護,每班試驗一次。
⑵風包超溫保護、潤滑油超、欠壓保護、潤滑油超溫保護,安全閥、卸荷閥試驗,失磁保護、盤車保護,每旬試驗調整一次。
⑶釋壓閥每三個月檢查一次。
⑷風包每半年清掃一次,每年泄漏試驗一次,受壓部件檢修后進行水壓試驗。
⑸防護用具每年試驗一次。
9.油脂
⑴必須使用空氣壓縮機專用油。
⑵每次更換空氣壓縮機潤滑油時,必須對油取樣化驗,化驗項目齊全,其閃點不得低于215℃。
⑶認真做好換油、化驗記錄,保存期一年。
10.冷卻水質符合以下要求:
⑴PH值在6.5~9.5范圍內。
⑵懸浮物不大于25mg/L。
⑶有機物不大于25mg/L。
⑷含油量不大于5mg/L。
⑸具有熱穩定性。
11.螺桿式空氣壓縮機除執行以上1、2、5、8(5)、9(1)(3)條規定外,還必須執行:
⑴空氣濾清器指示達到0.75Pa時清理一次;
⑵每1000小時清潔油冷卻器、檢視或更換油過濾器芯;
⑶活塞式空氣壓縮機每2000小時更換潤滑油并清除油垢、檢視油位計,如有堵塞拆下清洗,更換或清潔油氣分離器;螺桿式空氣壓縮機每6000小時更換潤滑油并清楚油垢,每3000小時更換或清潔油氣分離器。
⑷每次運行前排除一次油氣桶內凝水和污物;
⑸運行中和試驗時,出現下列情況,應立即停機,查明原因:
①異常聲響;②排氣壓力超過安全閥整定壓力安全閥未打開;③排氣溫度超過100℃時未自動停機;④發生其它緊急情況時。
12.空氣壓縮機站降低原設計能力和遷移空氣壓縮機站時,必須報集團公司審批備案后,方可組織實施。
五、技術資料管理
健全技術檔案,做到一機一檔。
1.技術資料。
⑴原始資料(安裝圖紙、調試驗收單、使用說明書)。
⑵供風管路系統圖。
⑶供電系統圖、電氣原理圖。
⑷水冷式空氣壓縮機冷卻系統圖、易損零部件圖。
⑸技術測定、無損探傷分析報告。
2.試驗和整定記錄。
⑴斷水、斷油、超溫、超壓、欠壓保護試驗、整定記錄。
⑵安全閥、釋壓閥檢查、整定記錄。
⑶風包清掃、泄漏試驗、水壓試驗記錄。
3.事故記錄。
4、設備運行時間、單耗統計分析記錄。
5.壓縮機油化驗記錄。
六、張掛制度、圖紙和存放記錄
1.管理制度
⑴要害場所管理制度、干部上崗制度。
⑵崗位責任制度、包機制度、交接班制度。
⑶操作規程
⑷巡回檢查制度。
2、記錄
⑴日維護和檢修記錄
⑵安全保護裝置檢查試驗記錄
⑶運轉日志、交接班記錄、排污記錄
⑷外來人員登記記錄、干部上崗記錄
3.圖紙
⑴供電系統圖
⑵電氣原理圖
⑶供風系統圖
⑷技術特征卡片
七、工具、絕緣用具、安全設施
1.配件、工具、試電筆存放整齊,有登記帳卡。
2.滅火器材(2~4個滅火器,0.2m3滅火砂)數量充足。
3.有合格的絕緣靴、手套。
4.有轉動部位和裸露電氣保護柵欄和警示牌。
篇3:新生兒疾病篩查技術規范
新生兒疾病篩查技術規范(衛生部20**年版)
新生兒聽力篩查技術規范
新生兒聽力篩查是早期發現新生兒聽力障礙，開展早期診斷和早期干預的有效措施，是減少聽力障礙對語言發育和其他神經精神發育的影響，促進兒童健康發展的有力保障。
一、基本要求
(一)機構設置。省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門根據本行政區域規劃的實際情況，開展新生兒聽力篩查和診斷治療工作，指定新生兒聽力篩查中心或具有能力的醫療機構承擔聽力障礙診治工作。
1.篩查機構應當設在有產科或兒科診療科目的醫療機構中，配有專職人員及相應設備和設施，由省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門組織考核后指定。
2.診治機構應當設在具有較強耳鼻咽喉科學和聽力學技術水平的醫療機構中，至少配備1名新生兒聽力障礙診治高級技術職稱醫師和2名聽力檢測人員，并配置相應的設備和設施，由省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門組織考核后指定。
(二)人員要求。
1.篩查人員。
(1)具有與醫學相關的中專以上學歷。
(2)接受過省級以上衛生行政部門組織的新生兒聽力篩查相關知識和技能培訓并取得技術合格證書。
2.診治人員。
(1)從事聽力障礙診治的人員必須取得執業醫師資格，并具有中級以上耳鼻咽喉科臨床專業技術職稱。
(2)從事聽力檢測的人員應當具有與醫學相關的中專以上學歷，通過省級以上衛生行政部門組織的相關技術和技能培訓并取得技術合格證書。
3.文案人員。
熟練掌握計算機操作技術且有檔案管理工作經驗的人員。
(三)房屋與設備要求。
1.房屋。
篩查機構：設置1間通風良好、環境噪聲≤45
dB(A)的專用房間，并配備診察床。
診治機構：至少設置2間隔聲室(含屏蔽室1間)，符合國家標準(GB/T16403、GB/T16296)，設置診室和綜合用房各1間。
2.設備。
(1)篩查機構
設備用途
篩查型耳聲發射儀和/或自動聽性腦干反應儀
新生兒聽力篩查
計算機并接駁網絡
數據錄入、上傳及分析
(2)診治機構
設備用途
診斷型聽覺誘發電位儀
評估聽力損失的程度、性質及聽力康復效果
診斷型耳聲發射儀
診斷型聲導抗儀(含226Hz
和1000Hz探測音)
診斷型聽力計，聲場測試系統(用于行為觀察測聽、視覺強化測聽、游戲測聽和言語測聽)
計算機并接駁網絡
數據管理(保留結果原始數據)
二、機構職責
(一)篩查機構。
1.嚴格按照衛生部《新生兒疾病篩查管理辦法》相關條款執行。
2.建立各種篩查規章制度，遵守技術操作常規。
3.做好篩查前的宣傳教育，遵循知情同意原則，尊重監護人個人意愿選擇。
4.對進入篩查程序者，應當向其監護人出具篩查報告單并解釋篩查結果，負責復篩、轉診及追訪。
5.進行新生兒聽力篩查基本信息登記、統計、上報。
(二)診治機構。
1.嚴格按照衛生部《新生兒疾病篩查管理辦法》，認真做好新生兒聽力障礙的診斷、治療、追訪及咨詢等工作。
2.建立各種診斷和治療的規章制度，遵守技術操作常規。
3.接受轉診，負責對篩查未通過兒童進行聽力學和相應醫學診斷，出具《聽力診斷報告單》，告知監護人并解釋診斷結果。
4.為確診患兒制訂治療方案并實施或提出可行的指導建議。
5.資料登記和保存，統計歸檔并上報相關信息。
三、技術流程
(一)篩查。
1.正常出生新生兒實行兩階段篩查：出生后48小時至出院前完成初篩，未通過者及漏篩者于42天內均應當進行雙耳復篩。復篩仍未通過者應當在出生后3個月齡內轉診至省級衛生行政部門指定的聽力障礙診治機構接受進一步診斷。
2.新生兒重癥監護病房(NICU)嬰兒出院前進行自動聽性腦干反應(AABR)篩查，未通過者直接轉診至聽力障礙診治機構。
3.具有聽力損失高危因素的新生兒，即使通過聽力篩查仍應當在3年內每年至少隨訪1次，在隨訪過程中懷疑有聽力損失時，應當及時到聽力障礙診治機構就診。新生兒聽力損失高危因素：
(1)新生兒重癥監護病房(NICU)住院超過5天;
(2)兒童期永久性聽力障礙家族史;
(3)巨細胞病毒、風疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲(弓形體)病等引起的宮內感染;
(4)顱面形態畸形，包括耳廓和耳道畸形等;
(5)出生體重低于1500克;
(6)高膽紅素血癥達到換血要求;
(7)病毒性或細菌性腦膜炎;
(8)新生兒窒息(Apgar評分1分鐘0-4分或5分鐘0-6分);
(9)早產兒呼吸窘迫綜合征;
(10)體外膜氧;
(11)機械通氣超過48小時;
(12)母親孕期曾使用過耳毒性藥物或袢利尿劑、或濫用藥物和酒精;
(13)臨床上存在或懷疑有與聽力障礙有關的綜合征或遺傳病。
4.在尚不具備條件開展新生兒聽力篩查的醫療機構，應當告知新生兒監護人在3個月齡內將新生兒轉診到有條件的篩查機構完成聽力篩查。
5.操作步驟。
(1)清潔外耳道;
(2)受檢兒處于安靜狀態;
(3)嚴格按技術操作要求，采用篩查型耳聲發射儀或自動聽性腦干反應儀進行測試。
(二)診斷。
1.復篩未通過的新生兒應當在出生3個月內進行診斷。
2.篩查未通過的NICU患兒應當直接轉診到聽力障礙診治機構進行確診和隨訪。
3.聽力診斷應當根據測試結果進行交叉印證，確定聽力障礙程度和性質。疑有其他缺陷或全身疾病患兒，指導其到相關科室就診;疑有遺傳因素致聽力障礙，到具備條件的醫療保健機構進行遺傳學咨詢。
4.診斷流程。
(1)病史采集;
(2)耳鼻咽喉科檢查;
(3)聽力測試，應當包括電生理和行為聽力測試內容，主要有：聲導抗(含1000Hz探測音)、耳聲發射(OAE)、聽性腦干反應(ABR)和行為測聽等基本測試;
(4)輔助檢查，必要時進行相關影像學和實驗室輔助檢查。
(三)干預。對確診為永久性聽力障礙的患兒應當在出生后6個月內進行相應的臨床醫學和聽力學干預。
(四)隨訪。
1.篩查機構負責初篩未通過者的隨訪和復篩。復篩仍未通過者要及時轉診至診治機構。
2.診治機構應當負責可疑患兒的追訪，對確診為聽力障礙的患兒每半年至少復診1次。
3.各地應當制定追蹤隨訪工作要求和流程，并納入婦幼保健工作常規。婦幼保健機構應當協助診治機構共同完成對確診患兒的隨訪，并做好各項資料登記保存，指導社區衛生服務中心做好轄區內兒童的聽力監測及保健。
(五)康復。
1.對使用人工聽覺裝置的兒童，應當進行專業的聽覺及言語康復訓練。定期復查并調試。
2.指導聽力障礙兒童的家長或監護人，到居民所在地有關部門和殘聯備案，以接受家庭康復指導服務。
四、質量控制
衛生行政部門組織制訂考核評估方案，定期對篩查機構、聽力障礙診治機構進行監督檢查，對新生兒聽力篩查的各個環節進行質量控制，發現問題及時采取改進措施。
新生兒聽力篩查中心或經衛生行政部門指定承擔聽力障礙診治工作的醫療機構要建立并維護新生兒聽力篩查數據庫，做好新生兒聽力篩查的信息管理工作。
新生兒聽力篩查技術流程(略)
省(自治區、直轄市)
新生兒聽力篩查知情同意書
母親姓名
新生兒性別
出生日期
住院病歷號
新生兒聽力篩查是根據《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、衛生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對嚴重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病實施的專項檢查。目前主要采用的新生兒聽力篩查技術有耳聲發射和自動聽性腦干反應等技術。這些技術都是客觀、敏感和無創傷的方法。篩查結果分為通過和不通過兩種，篩查結果不通過者，應當在42天內到篩查機構進行復篩，未通過復篩的嬰兒需在3個月齡內到省級衛生行政部門指定的聽力障礙診治機構進一步確診。篩查費用_______元，由_______支付。
知情選擇
我已經充分了解了該項檢查的性質、合理的預期目的、風險性和必要性，對其中的疑問已經得到醫生的解答。
我同意接受新生兒聽力篩查。
監護人簽名*年*月*日
我已被告知孩子患耳聾可能導致的不良后果，我不同意接受新生兒聽力篩查。
監護人簽名*年*月*日
監護人
現住地址：
_______省(區、市)_______州(市)_______縣(市、區)_______鄉(鎮)/街道_______村/號
監護人聯系方式：
篩查技術人員陳述
我已經告知監護人該新生兒將要進行聽力篩查的性質、目的、風險性、必要性和費用，并且解答了關于此次篩查的相關問題。
篩查技術人員簽名：*年*月*日