醫院醫療缺陷判定標準
醫院醫療缺陷判定標準
一、病歷書寫缺陷
(一)重度缺陷
1.病案丟失或缺張少頁,改寫已出院病人的病歷。
2.病史、體格檢查和病程記錄錯誤或有嚴重遺漏,影響到疾病的診斷、治療、搶救。
3.未經詢問病史查體、主觀臆斷編造。
4.住院過程中,病情變化未能及時發現而影響病人治療,造成后果者。
5.對上級醫師指示醫囑未能執行或執行錯誤病人造成不良后果者。
6.未按規定及時完成病歷。
7.死亡病例無討論記錄。
8.核查住院病歷,查對輔助檢查、處置等收費與實際不符的。
(二)中度缺陷
9.對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。
10.病例書寫字跡潦草難以辨認或一頁中3處錯字、漏陽性體征,延誤病人的診斷治療,但未造成病人明顯傷害者。
11.未及時發現病情變化,或遺漏陽性體征,延誤病人的診斷治療,但未造成病人明顯傷害者。
12.對上級醫師查房、會診、術前記錄不及時,病情變化無分析者。
13.未按載規定記載病程記錄,住院超過30天的病人沒有階斷小結者。
14.丟失檢查報告單。
15.核查住院病歷,查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減31.00―50.00者。
(三)輕度缺陷
16.病例書寫不規整,一頁中錯字、漏字、涂改超過3處,不使用醫學術語超過1處。
17.病例首頁等醫療文件,各級醫師未蓋章者。
18.病例各頁排列順序不符合要求者。
19.各種申請單填寫項目不全,不正確者。
20.各項檢查報告單粘貼不整齊者。
21.各項檢查不及時。
22.上級醫生查房不能指導病例診斷與治療,對住院醫師不能起到指導作用。
23.核查住院病例,查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減30.00元以下者。
二、診斷缺陷
(一)重度缺陷
24.主要疾病診斷錯誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉歸。
25.非疑難病人7日內診斷不明者。
26.實施診斷發生嚴重副損傷者。
27.丟失活檢組織標本或有診斷意義手術標本,影響診斷或增加病人痛苦者。
(二)中度缺陷
28.主要疾病診斷不明確、依據不足,對治療有一定影響但無嚴重后果者。
29.主要診斷確定,但遺漏次要疾病或并發癥的診斷,對治療有影響者。
30.醫技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內容回報不及時。
31.鑒別診斷內容不充分、不完整。
(三)輕度缺陷
32.診斷名詞未按規范書寫者。
33.診斷部位不明確者。
34.次要疾病診斷依據不全者。
三、治療缺陷
(一)重度缺陷
35.主要治療原則錯誤,包括治療決定錯誤、關鍵性治療措施錯誤,造成不良后果者。
36.主要疾病診斷清楚,未及時確定治療方案(包括重要會診意見)或治療方案未能及時執行,因而喪失治療時機或明顯延長療程者。
37.主要疾病診斷清楚,因未及時確定治療方案(包括重要會診意見)或治療方案未及時執行,因而喪失治療時機或明顯延長療程者。
38.首選藥品供應不上或藥劑質量不良而影響治療,有不良后果者。
39.危重患者入院2天內無上級醫師查房和具體治療原則者。
40.超過本院、本專業,以及本院技術條件、手術分級的治療范圍造成不良后果者。
(二)中度缺陷
41.用藥錯誤及熱原反應產生的副作用,對療效有所影響或增加病人痛苦者。
42.未及時擬定治療方案或未執行治療措施,尚未造成不良后果者。
43.護理級別與病情危重程度不符者。
(三)輕度缺陷
44.因器械使用不當,對病人有輕度傷害,如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。
45.用藥不合理,包括少用、多用或濫用的藥物,應停用、換用的藥物未及時停用、換用等。
46.缺乏必要藥品和藥劑質量不好,對治療有所影響,但經采取措施,無不良后果者。
四、搶救缺陷
重度缺陷
47.因強調手續、制度等,未及時搶救時機造成嚴重后果者。
48.因藥品不全、儀器、器械發生故障及有關部門配合不利,造成不良后果者。
49.與搶救有關的檢查不及時或報告延遲,造成不良后果者。
50.推諉病人延誤治療者。
五、手術缺陷
(一)重度缺陷
51.麻醉失誤造成嚴重不良后果者。
52.手術錯誤,包括手術對象錯誤、手術適應癥錯誤及術式錯誤。
53.手術中損傷重要臟器。
54.術中違反操作規程,造成嚴重并發癥。
55.術前準備不充分,影響手術后果。
56.同一疾病因第一次手術不當造成二次手術者。
(二)中度缺陷
57.麻醉不當出現危險,經搶救轉危為安,無后遺癥者。
58.手術操作不當,發生一般并發癥,尚無不良后果者。
59.無需術前特殊準備一般病人,術前準備時間超過10天。
60.計劃住院日時間過長,按疾病操作常規和疾病轉歸標準進行核定。
(三)輕度缺陷
61.術中止血不徹底造成皮下血腫或切口延期愈合。
62.化膿性病灶切開引流不暢,需再次擴大引流或延期治愈者。
六、院內感染缺陷
(一)重度缺陷
63.病人住院期間(非潛伏期患者)出現肝炎、傷寒、破傷風、等感染院內傳染疾病和食物中毒者。
64.手術發生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。
65.肌肉注射局部化膿感染并須手術切開者。
66.因器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關措施發生阻障,造成成批病人一般感染者。
67.因檢查處置無菌處理不當,而造成泌尿系
或體腔內嚴重感染,并有嚴重不良后果者。
68.輸血、輸液造成感染者。
69.住院產婦發生產褥熱者。
70.乙類法定傳染病和肺結核患者未按規定進行隔離消毒,但未發生交叉感染者。
(二)中度缺陷
71.檢查治療措施無菌處理不當,造成輕度泌尿系統感染者。
75.漏報院內感染病例,或院內感染病例未下診斷,病歷無記錄者。
(三)輕度缺陷
76.住院期間發生呼吸道輕度感染者。
77.護理、治療措施、無菌操作不認真,發生局部輕度感染。
78.器械、敷料等消毒不認真,未達到消毒要求,但未造成后果者。
七、營養缺陷
(一)中度缺陷
79.重要治療膳食未下醫囑,對治療有嚴重影響者。
80.核查住院患者,其攝取食品有與疾病治療不相符合者。
(二)輕度缺陷
81.治療膳食質量不符合要求,對治療有所影響者。病情需要治療飲食,但醫生沒下醫囑或醫生下了醫囑而沒執行者。
八、護理缺陷
(一)重度缺陷
82.護理監護失誤,造成嚴重不良后果者,如病情觀察不周、失去搶求時機,儀器監護違反操作規程等。
83.不認真執行查對制度,打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。
84.觀察病人不認真,護理不周,導致昏迷、墜床、發生Ⅲ°褥瘡或臥床病人自動下床,造成不良后果者。
85.擅離職守,延誤護理,治療和搶救時,造成嚴重后果者。
86.違反無菌技術操作,造成病人嚴重感染者。
87.凡需做皮試的注射藥,未做皮試或批號不符即行注射,造成嚴重后果者。
88.輸液或靜注外漏,造成病人嚴重組織壞死達3×3cm以上者。
89.因交接班不認真,延誤診治、護理工作,造成嚴重后果者。
(二)中度缺陷
90.執行查對制度不認真,發錯藥,打錯針,給病人增加痛苦者。
91.技術操作不熟練,給病人造成痛苦。
92.各種護理記錄不準確,影響診斷、治療者。
93.護理不周,發生Ⅱ°褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。
94.監護失誤,對引流不暢,未及時發現,影響治療者。
95.監護失誤,致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達3×3厘米或以上者。
96.無菌技術操作不合格,病人發生輕度感染者。
97.病人入院無衛生處理,無搶救措施。
(三)輕度缺陷
98.各項護理工作(基礎護理、重病護理、專科護理)未過到標準要求,尚未造成后果者。醫囑執行印章空缺或不清者。
99.各種護理記錄不準確,醫學術語不當,項目填寫不全,不簽名等,但尚未造成不良影響者。
100.標本留置不及時,但尚未造成不良影響者。
101.執行查對制度不認真、打錯針、發錯藥(一般藥物)無不良后果者。
102.診前準備不好,但未影響診斷者。
九、醫德缺陷
(一)重度缺陷
一切因醫德因素直接對病人造成惡劣影響或嚴重不良后果者。
(二)中度缺陷
因醫德問題引起患者不滿,造成不良影響者。
(三)輕度缺陷
病人提出合理的批評意見者。
十、醫療缺陷分級
醫療缺陷分五級:Ⅰ級:3-10個輕度缺陷;Ⅱ級:11-30個輕度缺陷或1個中度缺陷;Ⅲ級:2-5個中度缺陷或31個以上輕度缺陷;Ⅳ級:6-9個中度缺陷;Ⅴ級:1個重度缺陷或10個以上中度缺陷。
篇2:醫院醫療缺陷判定標準
醫院醫療缺陷判定標準
一、病歷書寫缺陷
(一)重度缺陷
1.病案丟失或缺張少頁,改寫已出院病人的病歷。
2.病史、體格檢查和病程記錄錯誤或有嚴重遺漏,影響到疾病的診斷、治療、搶救。
3.未經詢問病史查體、主觀臆斷編造。
4.住院過程中,病情變化未能及時發現而影響病人治療,造成后果者。
5.對上級醫師指示醫囑未能執行或執行錯誤病人造成不良后果者。
6.未按規定及時完成病歷。
7.死亡病例無討論記錄。
8.核查住院病歷,查對輔助檢查、處置等收費與實際不符的。
(二)中度缺陷
9.對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。
10.病例書寫字跡潦草難以辨認或一頁中3處錯字、漏陽性體征,延誤病人的診斷治療,但未造成病人明顯傷害者。
11.未及時發現病情變化,或遺漏陽性體征,延誤病人的診斷治療,但未造成病人明顯傷害者。
12.對上級醫師查房、會診、術前記錄不及時,病情變化無分析者。
13.未按載規定記載病程記錄,住院超過30天的病人沒有階斷小結者。
14.丟失檢查報告單。
15.核查住院病歷,查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減31.00―50.00者。
(三)輕度缺陷
16.病例書寫不規整,一頁中錯字、漏字、涂改超過3處,不使用醫學術語超過1處。
17.病例首頁等醫療文件,各級醫師未蓋章者。
18.病例各頁排列順序不符合要求者。
19.各種申請單填寫項目不全,不正確者。
20.各項檢查報告單粘貼不整齊者。
21.各項檢查不及時。
22.上級醫生查房不能指導病例診斷與治療,對住院醫師不能起到指導作用。
23.核查住院病例,查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減30.00元以下者。
二、診斷缺陷
(一)重度缺陷
24.主要疾病診斷錯誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉歸。
25.非疑難病人7日內診斷不明者。
26.實施診斷發生嚴重副損傷者。
27.丟失活檢組織標本或有診斷意義手術標本,影響診斷或增加病人痛苦者。
(二)中度缺陷
28.主要疾病診斷不明確、依據不足,對治療有一定影響但無嚴重后果者。
29.主要診斷確定,但遺漏次要疾病或并發癥的診斷,對治療有影響者。
30.醫技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內容回報不及時。
31.鑒別診斷內容不充分、不完整。
(三)輕度缺陷
32.診斷名詞未按規范書寫者。
33.診斷部位不明確者。
34.次要疾病診斷依據不全者。
三、治療缺陷
(一)重度缺陷
35.主要治療原則錯誤,包括治療決定錯誤、關鍵性治療措施錯誤,造成不良后果者。
36.主要疾病診斷清楚,未及時確定治療方案(包括重要會診意見)或治療方案未能及時執行,因而喪失治療時機或明顯延長療程者。
37.主要疾病診斷清楚,因未及時確定治療方案(包括重要會診意見)或治療方案未及時執行,因而喪失治療時機或明顯延長療程者。
38.首選藥品供應不上或藥劑質量不良而影響治療,有不良后果者。
39.危重患者入院2天內無上級醫師查房和具體治療原則者。
40.超過本院、本專業,以及本院技術條件、手術分級的治療范圍造成不良后果者。
(二)中度缺陷
41.用藥錯誤及熱原反應產生的副作用,對療效有所影響或增加病人痛苦者。
42.未及時擬定治療方案或未執行治療措施,尚未造成不良后果者。
43.護理級別與病情危重程度不符者。
(三)輕度缺陷
44.因器械使用不當,對病人有輕度傷害,如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。
45.用藥不合理,包括少用、多用或濫用的藥物,應停用、換用的藥物未及時停用、換用等。
46.缺乏必要藥品和藥劑質量不好,對治療有所影響,但經采取措施,無不良后果者。
四、搶救缺陷
重度缺陷
47.因強調手續、制度等,未及時搶救時機造成嚴重后果者。
48.因藥品不全、儀器、器械發生故障及有關部門配合不利,造成不良后果者。
49.與搶救有關的檢查不及時或報告延遲,造成不良后果者。
50.推諉病人延誤治療者。
五、手術缺陷
(一)重度缺陷
51.麻醉失誤造成嚴重不良后果者。
52.手術錯誤,包括手術對象錯誤、手術適應癥錯誤及術式錯誤。
53.手術中損傷重要臟器。
54.術中違反操作規程,造成嚴重并發癥。
55.術前準備不充分,影響手術后果。
56.同一疾病因第一次手術不當造成二次手術者。
(二)中度缺陷
57.麻醉不當出現危險,經搶救轉危為安,無后遺癥者。
58.手術操作不當,發生一般并發癥,尚無不良后果者。
59.無需術前特殊準備一般病人,術前準備時間超過10天。
60.計劃住院日時間過長,按疾病操作常規和疾病轉歸標準進行核定。
(三)輕度缺陷
61.術中止血不徹底造成皮下血腫或切口延期愈合。
62.化膿性病灶切開引流不暢,需再次擴大引流或延期治愈者。
六、院內感染缺陷
(一)重度缺陷
63.病人住院期間(非潛伏期患者)出現肝炎、傷寒、破傷風、等感染院內傳染疾病和食物中毒者。
64.手術發生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。
65.肌肉注射局部化膿感染并須手術切開者。
66.因器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關措施發生阻障,造成成批病人一般感染者。
67.因檢查處置無菌處理不當,而造成泌尿系
或體腔內嚴重感染,并有嚴重不良后果者。
68.輸血、輸液造成感染者。
69.住院產婦發生產褥熱者。
70.乙類法定傳染病和肺結核患者未按規定進行隔離消毒,但未發生交叉感染者。
(二)中度缺陷
71.檢查治療措施無菌處理不當,造成輕度泌尿系統感染者。
75.漏報院內感染病例,或院內感染病例未下診斷,病歷無記錄者。
(三)輕度缺陷
76.住院期間發生呼吸道輕度感染者。
77.護理、治療措施、無菌操作不認真,發生局部輕度感染。
78.器械、敷料等消毒不認真,未達到消毒要求,但未造成后果者。
七、營養缺陷
(一)中度缺陷
79.重要治療膳食未下醫囑,對治療有嚴重影響者。
80.核查住院患者,其攝取食品有與疾病治療不相符合者。
(二)輕度缺陷
81.治療膳食質量不符合要求,對治療有所影響者。病情需要治療飲食,但醫生沒下醫囑或醫生下了醫囑而沒執行者。
八、護理缺陷
(一)重度缺陷
82.護理監護失誤,造成嚴重不良后果者,如病情觀察不周、失去搶求時機,儀器監護違反操作規程等。
83.不認真執行查對制度,打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。
84.觀察病人不認真,護理不周,導致昏迷、墜床、發生Ⅲ°褥瘡或臥床病人自動下床,造成不良后果者。
85.擅離職守,延誤護理,治療和搶救時,造成嚴重后果者。
86.違反無菌技術操作,造成病人嚴重感染者。
87.凡需做皮試的注射藥,未做皮試或批號不符即行注射,造成嚴重后果者。
88.輸液或靜注外漏,造成病人嚴重組織壞死達3×3cm以上者。
89.因交接班不認真,延誤診治、護理工作,造成嚴重后果者。
(二)中度缺陷
90.執行查對制度不認真,發錯藥,打錯針,給病人增加痛苦者。
91.技術操作不熟練,給病人造成痛苦。
92.各種護理記錄不準確,影響診斷、治療者。
93.護理不周,發生Ⅱ°褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。
94.監護失誤,對引流不暢,未及時發現,影響治療者。
95.監護失誤,致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達3×3厘米或以上者。
96.無菌技術操作不合格,病人發生輕度感染者。
97.病人入院無衛生處理,無搶救措施。
(三)輕度缺陷
98.各項護理工作(基礎護理、重病護理、專科護理)未過到標準要求,尚未造成后果者。醫囑執行印章空缺或不清者。
99.各種護理記錄不準確,醫學術語不當,項目填寫不全,不簽名等,但尚未造成不良影響者。
100.標本留置不及時,但尚未造成不良影響者。
101.執行查對制度不認真、打錯針、發錯藥(一般藥物)無不良后果者。
102.診前準備不好,但未影響診斷者。
九、醫德缺陷
(一)重度缺陷
一切因醫德因素直接對病人造成惡劣影響或嚴重不良后果者。
(二)中度缺陷
因醫德問題引起患者不滿,造成不良影響者。
(三)輕度缺陷
病人提出合理的批評意見者。
十、醫療缺陷分級
醫療缺陷分五級:Ⅰ級:3-10個輕度缺陷;Ⅱ級:11-30個輕度缺陷或1個中度缺陷;Ⅲ級:2-5個中度缺陷或31個以上輕度缺陷;Ⅳ級:6-9個中度缺陷;Ⅴ級:1個重度缺陷或10個以上中度缺陷。
篇3:課改心得體會:要真實的缺陷不要虛假的完美
課改心得體會：要真實的缺陷不要虛假的完美
有一位專家說過這樣一句話“我們寧要真實的缺陷，也不要虛假的完美。”在感受課改春風溫暖吹拂的同時，不時地感覺到臉龐上有種干澀的滋味，這種滋味使人很不舒服，使人總感到詫異。
思考一：言行隨意≠知識引領
教師在教育中起著主導的作用已經是所有教育者的共識。古話常說：“師傅領進門，修行在個人。”教師是學生知識的引領者。且在孩子面前教師是一面鏡子，孩子從教師身上得到知識的啟蒙的同時，也折射出自我的行為的優劣。教師言行舉止就是學生模仿的樣板，不管是課堂中還是生活里，教師都是學生學習與模仿的模子。因此，言行的隨意只有壞處，并無多大的可取之處。許多專家都提到了課堂的和諧和自由，但如何把握自由度的發揮，卻非一件易事。如果將言行隨意等同于知識的引領，那有可能出現雜亂無章的場面或勢得其反的學習效果。
一位老師教授二年級數學課《可能性》時，如此自由度的發揮便太過于揚灑了。課堂教學中針對“可能性”出現了“到圖書館借書”的問題，學生產生疑惑后質疑，教師引導學生詢問旁聽的女校長。“導”到此可謂是妙不可言，女校長也微笑陳辭。但此時教師卻還沾沾自喜于這一舉措，言語“灑脫”，手舞足蹈，學生由“詢問”轉變成了“質問”。對于低年級學生來說，他們辨別“是非”的能力還停留于自身階段的感知“自已認為是對的，那就不會錯”。現在這一情景已經無助于課堂教授的內容了，卻無意中使學生以為“質問”是對的。“借書”的“可能性”是解決了，可是“尊重他人”這個“一定性”卻丟了。所以，“雜亂”應有序，并非隨心所欲。“亂”是在“序”的基礎上產生的，表面“亂”實質是“有序”。師傅領進門后，并不是讓其像無頭的蒼蠅到處亂竄，而是讓其明白門在哪？路在哪？；魚在哪？漁在哪？。
思考二：資料搜集≠知識內化
事物或現象總有它利與弊的兩性，隨著課改步伐的加快，也相繼出現了許多與課改相“匹配”的形式化的教學，搜集資料是常見的一種。搜集資料對于匯集知識點，歸納與學習有關的理論來說，是很快捷的方式。現代的信息化社會，網絡使用的方便更令許多教師對“搜集資料”這種方式倍加青睞。但是，如只是單純“搜集”，學生回家電腦“嗒嗒......”一打、打印機“刷刷......”一印、課堂上“吧吧......”一讀，就在教師的一片贊揚聲中結束了。可想而知學生過后一定將“資料”毀之一炬，那不是太可悲了嗎？“資料”變成了獲取贊揚的工具。
公開課大多數老師可能都會這樣做：搜集資料-小組交流-代表發言。學生有沒有將資料上的知識內化為自身的經驗，有沒有與新知識相結合，教師卻一概不理，如此“搜集資料”成了一種美麗的擺設。更有甚者“搜集資料”只是曇花一現，課堂上只用了一兩分鐘讓學生討論，有的學生連看都還沒有看完就結束了，把對知識的理解、對理論的深化轉化為敷衍課堂環節的一種手段。如果能加上“理解反饋”這一環節不知是否會更能幫助學生理解知識：在課內（或課外）用口頭（或書面）的形式來發表自己的想法，這樣不是更能體現搜集資料的作用嗎？
思考三：小組討論≠學習合作
課堂是動態的，偶然性與突發性是必然的，特別是在和諧的情境中調動起學生的積極興趣時，學生在相互交流中會不斷碰撞出許多智慧的火花。班級相對社會來說它是個小集體，學生在班級中的成長，就好似在一個小社會中鍛煉。相互交流、相互幫助、相互學習，生活與學習是融為一體的，學即是玩，玩即是學，玩中學更能促使學生將知識轉變為自己的經驗。合作學習就是要求學生在這個小家庭中能與人交流，能尊重、理解對方，樂于參與討論，敢于發表自己的意見。而不是單一的小組集合，只有表面的功夫，沒有實際的操作意義。
聽課過程中，我特別注重教師所創設的小組討論學習。發現有這樣一種現象，學生并沒有實際意義上的相互交流，只不過做做表面文章而已：前桌的同學轉到后桌將課文讀一遍給對方聽，對方回敬一遍，就草草了事。更認真些就是反復“表演”幾遍，教師平時并沒認真研究如何促使學生合作交流，只是拿來當成一種“花俏的戲說”。這不是合作交流，而是課改所衍生出來的又一種形式化。
思考四：刻意多樣≠創意新穎
如今的課堂不像過去只注重課本上的內容，而忽略了學生的創新性的言語。更注意到以學生的本位出發，兒童的思想出發，來設計和考慮問題，摒棄了過去的“最優化”教學，采取了“多樣化”的教學方式。特別是最簡便的方法、最標準的說法，都已經不這樣提了，現在只要學生能用自己的想法做到便行了，通俗點說就是“條條大路通北京”只要你能到達目的地就行。但這個理念并不是告誡我們“糊里糊涂也是真”。有些教師在上課時為了提倡“多樣化”這個思想，讓學生多方面的說、寫、思，但沒有考慮到學生所說的有沒有符合題目的要求，一味追求數量忽略了質量，導致學生以為只要是找到了答案就是對的，這是很不可取的。我們不僅要讓學生明白多方面去思考，還要讓學生清楚走哪條路最近，難道要讓每個學生都走了一大圈才到達終點嗎？
如果把課改比作夜空，各種促進課改的教學手段就是眨眼的星星，而偶爾劃過的流星就是教學機智。要是滿天繁星都是一樣瞬間的美麗，那就沒有滋味了。課改是及時的、必要的，但與課改相隨的這些“美麗的錯誤”卻是令人難以接受的。