第一醫院病案管理制度

病案管理、借閱、丟失處理制度

1.病案室負責全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。

2.醫院要維護病歷信息的安全,住院病案由病案室集中長期保存,防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經許可的人使用。

3.經常清查借閱病案,及時催還。病案架半年清查一次,及時糾正和修復插錯、漏擋、破損的病案。

4.臨床醫師借閱再入院患者的病案時,必須向病案室辦理借閱手續,進修實習醫師、輪轉醫師、進修實習護士、輪轉護士借閱,須持有上級醫師、護士長簽名的借條。

5.只有國家法律法規允許的機構或部門如法院等執法機構或勞動保障部門因工作需要時,才能將病歷拿離醫院,但必須經醫務科同意,并在病案室辦理相關手續。

6.因臨床教學和科研等工作需要,借閱10份以下的少量病案,借閱者可當即提借。如需大批量(不能超過30本)的病案,應預先聯系約定提借。

7.病案借閱期限為兩周,若不及時歸還,不得借閱其他病案。

8.借閱病案丟失要及時上報病案室,寫出檢查。

9.醫師護士調離本院,需經病案室確認借閱病案已歸還,由病案室負責人簽字。

病案回收制度

1.患者出院5天內(死亡病歷一周內)回收至病案室

2.嚴格執行院內病案交接制度,臨床科室與病案室人員交接查收后,在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應及時向臨床科室查詢未歸檔病歷下落。

3.病案室每月統計病案歸檔情況,及時向有關科室反饋。

4.病案回收情況納入科室考核內容

病歷復印制度

(一)患者在本院住院期間,需復印住院病歷的,先填寫病歷復印申請書,病區診療組長或主任同意簽字,由病區工作人員復印,加蓋病區印章。

(二)患者需復印出院歸檔病歷的,直接到病案室辦理登記、審批手續。

1.復印本人病歷者,需出示本人身份證;委托復印者,需患者本人的委托書、身份證及代理人身份證。

2.法院、檢察院、公安交警、等有關部門因公務需要,需復印病歷的,應出具單位介紹信和辦理人有效證件。

3.保險公司因理賠需要需復印病歷的,應出具病人委托或授權書(含病人有效證件)、單位介紹信和辦理人有效證件。

4.復印病歷檔案由相關職能科室授權病案室工作人員登記、核對無誤并審核同意,陪同復印,加蓋印章。

(三)特殊情況下病歷檔案復印,如醫療爭議、病歷等由醫務科負責審批同意后,病案室方可負責辦理登記、復印手續。

(四)本院職工不得擅自為他人復印有關醫療文書,否則后果自負。

篇2:村衛生院病案管理制度

鄉村衛生院病案管理制度

一、日常管理

(一)負責集中管理全院病案。

(二)凡出院病案,應于病人出院后三日內(包括死亡)全部回收病案室。

(三)負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時,逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

(四)計算機組與病案管理員進行病案交接手續,認真進行病案錄入及核對工作,按月造表及打印臺帳。

二、病案保管與供應

1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫務處同意的外調接待工作。

3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質量的初查關,促進病案書寫質量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的適當保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統一保管,負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料,以及接待外來查訪和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。

7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主,只有病案內容所反映的情況才是最真實、最確切的,所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密,不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統、完整,從中提出存在問題,不斷提出改進辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時,由門診醫師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案,應在病案室內閱畢歸檔,必須借出時,須經醫政處批準,辦理借閱手續,方可借出,兩周內歸還。逾期不能歸還者,應到病案室續期,但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫務人員,不得查閱病案,進修醫生查閱病案,須經科主任批準,但不得借出病案室。

13、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要,須經醫政處或醫患辦簽字。

14、復印歸檔病歷,按衛生部《醫療機構病歷管理規定》要求可以復印20**年9月1日后歸檔病歷。復印時,病案室工作人員根據復印證患者或家屬到指定地點,按規定復印相關內容,其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動,應由有關工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護人員攜帶。

篇3:區醫院死亡病案管理制度

中心醫院死亡病案管理制度

隨著院前急救業務量的不斷攀升,急救業務的不斷拓寬,急救設備配置的不斷完善,中心對院前急救病人的搶救能力在不斷提高。但鑒于院前急救中危重病者病情兇險、且變化快,數分鐘內即可危及生命,有的危重病人在家屬發現時或急救人員抵達現場時已經死亡,有的病人雖經急救人員全力搶救終因病情危急,在搶救現場和轉送途中死亡。為了防范院前急救糾紛,提高對危重病人的搶救水平,并對院前急救現場及轉送途中死亡病人的死因進行分析,故中心要求對現場急救及轉送途中死亡的病例實行死亡病例報告制度及死亡病案討論制度。具體要求如下:

一、死亡病歷報告制度

1、報告時間:急救隊員現場對死亡病例處理完畢后應立即向中心調度室報告情況以便掌握統計。對現場危重病在急救及轉送途中死亡者,白班出診人員應在當班時間匯報中心領導,夜班出診人員應于次日9時之前匯報中心領導,周末及節假日于隨后第一個工作日9時之前匯報中心領導(特殊情況應立即報告)。對于到達現場時病人已經死亡,家屬提出異議的,應按上述規定時間報告中心領導,便于及時處理。

2、報告內容:包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯系電話及對病人死亡原因的初步診斷和搶救過程概況。

3、報告部門:急救中心是實行死亡病人報告制度的職能科室,急救隊員應按要求將死亡病人情況報告中心當班負責人或中心領導。

4、病歷要求:經搶救的死亡病例,必須詳細填寫,應真實記錄搶救過程及環節,完善病歷資料及死亡登記,并現場告知家屬開具死亡診斷證明所需的資料。

5、對于非常死亡人員應立即向公安機關報告,并保護好現場。

二、死亡病例討論制度

1.凡在現場搶救或轉送途中死亡的病例即為死亡病例。

2、病歷要求:按照病歷書寫要求,詳細書寫、真實記錄,認真完成每一死亡病例的病案,為病案討論提供確鑿依據。

3、對于死亡病例應認真組織進行病案討論,病案討論程序和資料按規定執行。病案討論準備及程序:

(1)應由急救科專人負責組織并在當月進行,由急救科確定討論病案及參加人員、時間、地點;確定主持人;確定記錄員。

(2)向參加病案討論的相關人員提供死亡病案資料。由相關急救人員收集有關資料,提供病案討論依據。

(3)參加討論人員熟悉病案,查找資料,做好討論準備

4.應詳細記錄病例討論內容,匯總歸納,認真總結經驗教訓。

附:

(一)開具死亡證明

1、填寫死亡證明書必須嚴肅認真,用黑色或蘭黑墨水填寫,字跡清楚,填寫準確,不得涂改,若寫錯時,要寫“作廢”(親筆簽名)后另開一張,有加蓋急救中心公章的死亡證明書方可有效。

2、死亡證明書由負責救治的醫師填寫,中心領導審批,不得由其他醫師任意填寫,因家屬丟失證明,急救中心不再補開。

3、凡可疑為非正常死亡者,需經110人員判定后(開具證明或介紹信)方可開具死亡證明書。

4、死者必須有戶口本或身份證作為依據才能填寫死亡證明書,否則不能開具。開具醫生認真填寫院前死亡病歷登記表,將死者及委托人的證件復印件存檔。

5、死亡證明書必須按規定填寫。死亡原因用醫學專業術語,命名盡量完整,不準使用外文或外文縮寫。車到人已死亡未進行任何搶救者,不開具死亡診斷證明,應由公安機關、當地政府或居委會開具。

6、遇到外籍和港澳臺死亡者,開具死亡證明的手續與國內人士基本相同,但必須具有法定證明護照或港澳通行證并均要有“110”警員到場或出示證明。

7、外來流動人口要做單獨統計,提供流動人口暫住證(公安機關證明)及身份證。

(二)心肺復蘇

1.在院前急救中,急救人員到達發病現場后,經臨床診斷已確診死亡的病人,應根據病情及年齡告知家屬并征得同意立即進行心肺復蘇,時間不得少于15分鐘。經心電圖檢查確診死亡應向家屬告知臨床死亡。

2.在搶救和轉送過程中呼吸心跳驟停的病人必須立即進行心肺復蘇,時間不得少于30分鐘。

3.在進行徒手心肺復蘇時應立即進行藥物復蘇。

4.詳細記錄徒手心肺復蘇和藥物復蘇的時間。

5.復蘇成功或臨床死亡均應做心電圖以作為評價依據。