20*醫院醫保年終工作總結

在過去的***年里，我院在縣委、縣政府及主管局的正確領導下，以“****”重要思想為指導，緊緊圍繞“以市場為導向，創新經營思路及經營理念，主動適應醫療市場需求，力求科學地定位市場，堅持以人為本，著力推進科技興院，人才強院戰略，轉變觀念，樹立“品牌”意識，有效地增強醫院綜合實力”的總體思路，以發展為主題，以結構調整、改革創新為動力，突出服務，突出質量，突出重點，突出特色，開拓創新，狠抓落實，全院干部職工團結協作，奮力拼搏，較好地完成了全年的工作任務，醫院建設又邁上了一個新的臺階?，F將過去一年的主要工作情況總結

(一)積極開展創建“群眾滿意醫院”活動，著力加強全院職工的質量意識、服務意識和品牌意識。

按照省衛生廳、市、縣衛生局的部署，從去年4月份開始我院以開展創建“群眾滿意醫院”活動為契機，圍繞提升醫療質量和服務水平，打造良好的醫療環境開展創建工作：

1、狠下功夫，努力提高醫療質量，形成了“質量興院”的良好風氣。醫療質量關系到病人的生命安全和身體健康，是醫院發展的根本。我們把縣衛生局年初部署的“醫療質量管理年”活動內容融入到創建“群眾滿意醫院”活動當中，把提高醫院醫療質量放在突出的位置。醫院先后出臺了一系列措施，確保醫療質量和醫療安全，有效杜絕了醫療事故和減少了醫療糾紛的發生。

(1)健全和完善醫院必備質量管理組織。根據創建活動考評標準，建立健全了“層次分明、職責清晰、功能到位”的必備醫療質量管理組織，對“醫療質量、病案管理、藥事管理、醫院感染管理、輸血管理”等專業委員會的人員組成進行了調整和補充，完善了各委員會的工作制度，使各自的職責與權限范圍進一步得到清晰。

(2)完善了各項醫療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫療質量的措施和方法。對照創建“群眾滿意醫院”活動考評標準，根據有關的法律法規，結合我院實際情況，完善有關的管理規定和制度。制定了《突發公共衛生事件應急處理預案》、《醫療糾紛防范預案》、《醫療糾紛處理預案》、《導診崗位服務規范》等一系列制度及措施。

(3)加強了法律法規的學習和教育。今年全院共組織了醫護人員300多人次參加有關醫療糾紛防范與處理的學習班，廣泛開展《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等法律法規的學習和教育，多次派出醫療管理人員參加全國性和全省組織的“醫療事故防范與處理”、“醫療文書書寫規范”、“處方管理辦法”等學習班，并對全院醫務人員進行了多次相關法律法規的培訓和考試。

(4)進一步規范和提高醫療文書的書寫質量，認真貫徹落實衛生部的《病歷書寫基本規范(試行)》和我省出臺的《病歷書寫基本規范(試行)實施細則》，醫院加強了對病歷質量的檢查工作：一是院領導經常不定期抽查運行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質量，對不合格的病歷通報批評，并給予經濟處罰。二是各科主任對住院病歷進行經常性的檢查，及時糾正病歷質量問題。三是質控科對每份歸檔病歷進行終末質量檢查，每月對病歷質量情況進行小結并通報全院。四是病案管理委員會加大了管理力度，針對病歷質量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。*年共檢查病歷5987份，其中質量病歷5551份，有7份為乙級病歷，未發現丙級病歷，病歷甲級率為99.8。全年病歷質量較好的科室有內科、兒科、婦產科、急診科。**年全院書寫病歷數最多的前三名醫生分別是：兒科的朱樹森，255份、兒科的葉林海，248份、外一科的范地福，211份。全年科室病歷總數位居前三位的是：兒科：1219份，外一科：859份，外二科：846份。

(5)認真落實三級醫師查房制度。三級醫師查房的質量，與醫院整體醫療水平息息相關，只有三級醫師查房質量的不斷提高，才能保證醫院整體醫療水平的發揮，減少醫療糾紛，促進醫院醫療工作的健康發展。根據有關規范要求，結合我院實際情況，今年重新制定了三級醫師查房制度，實行了分管院長業務查房制度，加大了對三級醫師查房制度落實情況的督查力度，有效地提高了我院的診療水平。

(6)進一步加強了圍手術期的管理。圍手術期管理是保障外科病人醫療安全的關鍵，醫院按照制定的圍手術期質量標準認真進行考評，提高了圍手術期的醫療質量，有效地保障醫療安全。

(7)加強了臨床用血管理工作。為確保臨床用血安全，進一步規范了臨床用血程序，在血庫開展交叉配血試驗，減少了病人用血的流程，提高了臨床用血效率，完善了血庫工作職能，嚴格執行配血和輸血各項操作規程，杜絕了差錯事故的發生。

篇2:最新城鄉醫保統一制度

統一城鄉醫保制度將在明年正式建立，下面小編為大家精心搜集了一篇關于“20**年最新城鄉醫保統一制度”的詳細內容，歡迎大家參考借鑒，希望可以幫助到大家!

一、總體要求與基本原則

(一)總體要求。

以“****”重要思想、*****為指導，認真貫徹黨的*大、*屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

(二)基本原則。

1.統籌規劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫?；鸢踩椭贫冗\行平穩。

4.創新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

二、整合基本制度政策

(一)統一覆蓋范圍。

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

(二)統一籌資政策。

堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準?，F有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2―3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

(三)統一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

城鄉居民醫?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

(四)統一醫保目錄。

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省(區、市)要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

(五)統一定點管理。

統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

(六)統一基金管理。

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂恪艄芾?，任何單位和個人不得擠占挪用。

結合基金預算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

三、理順管理體制

(一)整合經辦機構。

鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

(二)創新經辦管理。

完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

四、提升服務效能

(一)提高統籌層次。

城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市(地)級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣(市、區)的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

(二)完善信息系統。

整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

(三)完善支付方式。

系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

(四)加強醫療服務監管。

完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

五、精心組織實施，確保整合工作平穩推進

(一)加強組織領導。

整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。

(二)明確工作進度和責任分工。

各省(區、市)要于20**年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要于20**年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。

各地人力資源社會保障、衛生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作;保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用;醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

(三)做好宣傳工作。

要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

篇3:醫?？漆t療保險管理制度

醫?？乒ぷ髀氊?/p>

1、根據《竹溪縣城鎮職工基本醫療保險辦法》、《竹溪縣城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，和竹溪縣醫保局和我院簽訂的《協議》，履行職工醫保、城鄉醫保病人在我院診療過程中的管理職責。

2、根據國家城鄉居民醫保的有關規定，和我縣城鄉居民醫保辦公室與我院簽訂的《協議》，履行城鄉醫?；颊咴谖以涸\療過程中的管理職責。

3、根據《工傷保險條例》以及上級有關規定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責。

4、根據國家救助政策，完成低保就診病人醫保補助工作。

5、根據國家法律、法規以及政策方針，制定結合我院實際情況的醫保制度，并監督、執行。

6、落實國家、省市關于職工醫保、城鄉醫保、工傷政策的宣傳和培訓，落實醫療保險管理的監督、執行、反饋、改進的各項措施。

7、結合醫院目標管理，按照考核標準對全院各臨床科室醫保工作進行考核。

醫療保險管理小組制度

1、為了更好地保障參保病人的合法權益，規范醫保診療行為，結合我院實際，建立醫療保險管理小組制度。

2、各科室成立醫保管理小組，負責本科室的醫保執行、監督管理。組長和副組長分由科主任、護士長擔任。

3、科室成員是醫保政策和規定的實施者和執行者，必須嚴格按照國家醫保政策、縣醫保局和醫保制度落實各項工作。

4、醫保管理小組及時有效地和醫保科溝通，把實際工作中的情況、需求反饋給管理部門。

職工、城鄉醫保實時結算制度

1、為了進一步落實職工醫保和城鄉醫?；踞t療保險的政策，方便廣大患者的就診，實施實時結算。

2、實行結算時，窗口部門必須依照職工醫保和城鄉醫保基本醫療保險的有關規定，按照規定的手續進行。

3、醫保微機如出現系統故障，窗口部門必須及時通知醫?？?，以便及時排除故障，確保實時結算的順利進行。

4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。

職工、城鄉醫保住院預交金管理制度

職工、城鄉醫保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫院帶來一定的經濟損失。為了保證正常醫療資金的需要，特制訂醫保病人預交金管理制度如下。

1、職工、城鄉醫保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預交金。

2、職工、城鄉醫保病人在辦理住院手續時應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的50%。

3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。

4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫院領導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時催促補交預交金。

5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關科室取得聯系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人的治療和醫院資金周轉。

6、住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據預交金收據，并告知注意保管，出院結算時交回。

7、病人出院結算時，必須交回預交金收據。因丟失或損壞時，必須開據單位證明或派出所、社區證明，方可結算，以免造成經濟糾紛。

醫療保險病人入院逐級核對制度

為保障我院醫保政策的執行，建立我院醫保逐級審核制度。

1、各類參險病人入院時，首診醫生要查看身份證和社會保障卡、醫保卡等憑證。(一次)

2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫保、城鄉醫?！保仨毑榭瓷矸葑C、社會保障卡、醫?？ǖ?。(二次)

3、病人入院到達科室時，接診護士和主管醫生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫?？ǖ?。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫保科蓋章，由患者(家屬)補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項目》目錄。(三次)

4、醫保科工作人員定期查房，核對床頭卡、身份證、社會保障卡、醫保卡。(抽查)通過逐級核對，達到減少和消除冒名頂替、醫保費欠繳和出院欠費現象。

醫保對照制度

1、目錄對照：對照是指醫院內部HIS費用項目和醫保目錄項目進行關聯，從而使醫院內部HIS費用項目收費和醫保費用結算，同步進行。完成了醫院收費項目的對照，醫院內部HIS收費后，醫保系統自動分割每項費用明細，計算醫保支付金額和患者自付金額

2、目錄對照的正確與否，關系著醫?；颊哔M用報銷的正確性，也關系著醫院醫保費用結算和報賬的準確性。

3、醫?？曝撠熉毠ぁ⒊青l醫保的專職人員，必須嚴格按照對照的要求逐項進行對照。

4、物價部門新發調整醫療服務價格的文件，醫院要及時執行，和醫保庫內目錄保持一致。

5、對于專業性比較強的目錄，比如醫用耗材，可以請藥械科專業人員的協助，減少錯誤的發生。

6、日常工作中發現錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。

7、新進購的藥品和醫用材料，新使用的診療項目，及時對照，以免影響患者的報銷。

8、新開展的診療項目，及時上報醫保局，申請審核開通。

參保病人身份核對制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。

2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。

3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。

4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉基本醫療保險待遇。

5、因違規操作出現冒名頂替住院的、不能享受醫保待遇而按參保病人收治等情況，當事人待崗3個月，取消處方權半年以上，被縣醫保局查處者，加重處罰。

醫保查房制度

1、醫?？埔ㄆ谘膊榭剖?，核查醫保病人是否在院，同時核查是否有違規診療行為。

2、查房中發現違規行為要及時與科室溝通，限令改正。出現重大違規，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機關處理。

3、查房內容：

①冒名頂替;

②掛床住院;

③分解住院;

④虛設住院(套取醫療保險基金);

⑤多記多收醫療費用;

⑥提供虛假單據、票據、證明;

⑦套用病種、違規錄入診療項目等其他違規行為。

職工醫保、城鄉醫保、工傷保險知情同意制度

1、為規范醫院職工醫保、城鄉醫保、工傷保險參保人就醫服務管理，提高職工醫保、城鄉醫保、工傷保險服務質量，保障參保人的知情權益，特制定此制度。

2、在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。

3、在為參保人提供醫療服務的過程中，嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，應盡可能使用目錄內藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。

4、嚴格履行告知義務，主管醫生在為參保人提供職工醫保及城鄉醫保、工傷保險支付范圍外的醫療服務，包括自費藥品、診療項目、醫用材料時，應征得參保人或其家屬(單位)同意，并要求其在“使用自費藥品和醫用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫用材料，事后必須補辦告知簽字手續。

5、住院期間科室有義務應提供每日醫療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。

醫保病歷管理制度

參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管?？剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

醫保門診處方管理制度

門診醫生為職工、城鄉醫保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規定;

1、開具的處方必須符合《處方書寫規范》的要求，認真書寫門診處方。

2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中藥3-5劑)。

3、處方數額：按照我縣醫保局限定的額度執行。

4、診斷書寫：嚴格禁止疾病的診斷出現醫保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。

5、醫?？贫ㄆ趯忛嗛T診醫保處方，出現違規情況按《醫院管理制度》執行。

醫保門診特殊病種管理制度

1、享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點科室就診，必須出示《特殊病種證》。

2、醫院要按照簽訂的《醫療保險服務協議》的規定，對享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員進行診治。

3、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫師在“大病歷”中做好相應就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。

4、相關科室執行特病診療，要按照我縣關于特病診療的有關規定進行。

醫保慢病管理制度

1、有縣醫保認定的慢性病病人就診，就診時應先進行身份認定，核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關的藥品，不準使用與本病種無關的藥品，不得弄虛作假。

2、慢性病發生的費用按醫保規定結算。

3、醫師不得開與病人慢性病無關的藥品，對違規處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。

醫保轉院制度

1、對于醫?；颊撸t院因限于技術和設備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經專家會診，報主管院長批準后，為患者出具“建議轉診報告書”，并辦理審批手續。

2、符合以下條件方可轉院：

(1)院內、外會診不能治療的疾病;

(2)醫院無條件開展治療的疾病;

(3)甲類傳染病、精神病、肺結核等需要專科醫院治療的疾病。

3、轉診、轉院病人實行逐級會診、轉診制度，轉診、轉院須在三日內完成。

醫保計算機信息系統管理制度

1、醫保科工作人員(含收款)要熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。對系統故障要及時聯系有關部門盡快解決。

2、醫保工作人員(含收款)負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫保各項政策規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由縣醫保局統一進行控制。

5、定期向醫保局上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、禁止利用醫保系統的電腦瀏覽網頁、查閱資料，防止系統癱瘓和泄密。

醫?？莆募芾碇贫?/strong>

1、為保證醫?？莆募耐暾?，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫保文件的完整和安全，特制定本制度。

2、各分工人員，按照各自的工作范圍實做好文件檔案的收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。

3、所有檔案必須入盒上架，科學排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。

4、文件柜要保持整潔衛生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經常核對文件檔案資料，發現問題及時處理、報告并做好相關記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。

5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫?？崎L批準，方可查閱。

6、對于涉密檔案的管理，要有專柜存放并單獨設鎖。

醫保政策宣傳和培訓制度

為嚴格執行有關醫療保險的政策法規，規范保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務管理質量，制定醫保政策宣傳和培訓制度。

1、醫?？曝撠熑横t療保險政策法規學習培訓工作.

2、對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫?？茟皶r組織全院有關人員學習培訓。

3、醫保科每年對醫院新進員工進行崗前培訓，經考核合格后，新進員工方可接診醫保患者。

4、對縣醫保局發布的有關通知，醫保科應及時傳達并在主管院長領導下協調落實。

醫保信息反饋制度

為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾方面：

1.縣醫保局需要傳達的信息，如會議、文件等;

2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等;

3.科室醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等;

4.向科室發布的醫保信息：①醫保各項量化指標、數據、超指標定額等;②各種醫保有關文件、政策、通知等。

5.醫保中心的各種聯系、溝通。

二、醫院醫保科要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。

三、定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與縣醫保聯系、商議。

四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，并做好醫保參保者意見的登記、處理。

五、醫保科要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。

六、對縣醫保局的要求，要盡力配合。

城鄉醫保審批審核制度

1、為完善城鄉醫保管理工作，嚴把病種關、特檢特治審批關、病歷質量關，實行審批審核制度。

2、凡需住院病人必須符合城鄉醫保規定的病種及住院條件，方可登記入院。

3、凡城鄉醫保病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

4、城鄉醫保病人出院時，科室要根據規定自行認真審查有無違規、資料是否齊全，以便發現問題及時糾正。

5、凡未按規定進行審批和審核的，按照管理規定一律視為違規。

醫?？乒ぷ髯黠L制度

1、認真履行醫?？聘鞣止苈氊?，執行醫療保險的各項方針政策，努力學習業務知識。

2、各窗口職工要求愛崗敬業，工作踏實、嚴謹，按時按質完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務。

3、嚴禁以職謀私，優親厚友。

4、對工作認真負責，嚴格按照規定時限完成醫藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現象的發生。

5、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

6、加強網絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統癱瘓者，追究當事人的責任。

7、維護團結和睦的人際關系，同事間要互幫互助。

8、工作中因不負責任或故意違反上述規定，造成責任事故的，上報醫院，視其情節輕重，給予相應處分。

醫療保險用藥管理制度

1、嚴格執行《湖北省醫療保險藥品目錄》，并按說明中的使用范圍用藥，嚴禁超范圍使用。醫生為醫?；颊唛_具藥品時，必須遵循《湖北省醫療保險藥品目錄》，開具的藥品名稱與《醫保藥品目錄》相一致。

2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外;從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。

3、處方與病志相符，不得開與疾病無關的藥，與住院疾病不相關的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。

4、必須嚴格執行《醫保藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外的，須向參?；颊呋蚣覍僬f明費用自負情況。

5、嚴禁超《協議》規定出院帶藥。

職工基本醫療保險門診刷卡工作人員職責

1、認真核實醫保病人的醫?？?，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。

醫保病人診療項目的錄入要求

基本醫療保險病人的診療項目錄入工作規定如下：

一、科室要按照《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》的要求，錄入相應的診療項目。

二、診療項目要和臨床實際操作相符合，禁止出現錄錯項目行為，一經發現，及時改正，必要時給予責任人處罰。

三、診療項目在基本醫療保險基金中分支付(部分、全部)和不予支付兩種?？剖乙獏^分支付的診療項目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。

四、對于連續出現診療項目錄入錯誤的科室，醫院要給予警告，責令改正。

職工、城鄉醫保手術患者限制使用一次性材料的規定

1、根據《關于印發湖北省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理和醫療服務設施項目范圍的通知》規定和職工、城鄉醫保住院病種限額的要求，省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料屬于不予報銷范疇，因此，在我院職工、城鄉醫保病人住院手術過程中，應限制使用一次性材料。

2、如必須使用一次性材料，原則是：①無可替代而且必須使用的一次性材料;②因手術特殊需要，如傳染病隔離的需要而使用;③配合外院專家要求而使用。

3、除上述情況外，職工、城鄉醫保手術患者原則上禁止使用一次性材料。

職工醫?；颊呔驮\流程

醫保病人→門急診就診→給予相應的診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、醫療卡、身份證)→24小時內到一樓住院收費處辦理職工醫保登記(帶醫保卡、身份證復印件、診斷書)→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算。

職工醫保+低保患者就診流程

醫保+低保病人→門急診就診→給予相應的門診檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院登記(交押金、醫?？ā⑸矸葑C、低保折、低保證)→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算

城鄉醫?；颊呔驮\流程

城鄉醫?；颊摺T急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社?？?、身份證)→24小時內到一樓住院收費處辦理城鄉醫保登記(帶社?？ā⑸矸葑C復印件、診斷書)→到相應科室住院→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算

城鄉醫保+低?；颊呔驮\流程

城鄉醫保+低?；颊摺T急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社保卡、身份證、低保折、低?？?→科室住院→24小時內到一樓住院收費辦理城鄉醫保登記(帶社?？?、身份證復印件、診斷書)→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算