1.在主任的領導下負責醫療保險管理工作，熟知基本醫療保險的政策法規。

2.負責組織有關人員進行基本醫療保險有關政策規定的學習培訓，認真做好基本醫療保險人員的醫療服務。

3.對醫生提出的問題進行耐心解答，并進行業務指導，使之符合醫保政策。對不執行醫保規定造成呆賬的科室(站)或個人有權向主管領導報告，并進行相應處理。

4.負責醫保人員的出院明細單按照規定及項目進行單極板輸入、分割，正確核算出個人負擔的費用。

5.負責醫保人員住院結算工作中的咨詢,協助住院處對單極板結算費用的審批，發現問題及時解決，保證醫保費用的正確結算。

6.每月結算后及時與各區縣醫保中心進行賬務結算，發現問題主動與各區縣醫保辦取得聯系，保證順利解決費用問題。

7.檢查、督促住院處對住院超過三個月的病人,進行及時結賬。

8.及時反饋各種信息，總結工作中的經驗教訓，當好領導的參謀助手。

9.完成領導交辦的各項任務。

篇2:北瑤醫院醫療保險管理辦公室職責

醫院醫療保險管理辦公室職責

認真貫徹執行北京市醫療保險事務管理中心有關醫療保險、公費醫療、失業保險、農村合作醫療、城鎮居民、生育保險、超轉人員的相關政策、醫療保險法律、法規及政策,建立健全本院醫療保險管理工作的規章制度,積極主動配合市、區醫療保險部門的工作,并結合醫院實際運行情況在主管領導下,協調好醫院門診部、住院處、財務處、臨床各科及醫技科室的醫保工作。

2、接待前來辦理事務的參保人員,解答來電、來訪咨詢,解答有關政策、法規。審核參保人員、公療人員的醫療費用,按政策確定報銷范圍。

3、接待市、區醫保中心及新農合辦公室的檢查工作。

4、根據醫療保險工作的有關規定,對臨床醫師進行有關醫保政策的指導、講解,以規范醫療行為,確保醫保基金合理使用。

5、完成醫保總額預付管理,做好科室相關指標績效考核工作。

篇3:第五醫院醫療保險管理制度格式

第五醫院醫療保險管理制度

1、為了做好贛州市醫療保險(指贛州市城鎮職工、章貢區職工、城鎮居民醫療保險)管理工作,成立醫院醫保管理小組和核查小組(名單如下),具體負責醫保相關工作。

管理小組

組長:z

副組長:z

成員:z

核查小組

組長:z

副組長:z

成員:z

2、醫務人員要自覺遵守醫保的各項規定,堅持"以病人為中心"的服務理念,熱心為參保人員服務,嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,不斷提高醫療服務質量。

3、務必嚴格掌握住院指征、出院指征,嚴禁"掛床住院"、"請假住院"、"住家庭病床"。違者將按照醫保管理規定追究相關人員責任。

4、醫保患者在辦理住院手續時,門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員應告知患者或家屬及時(最遲在三天內)將本人醫保證、IC卡交出入院處,同時門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員應認真核對醫保證上的相片與其本人是否相符,避免冒名頂替住院現象的發生。違反告知義務所產生后果由相關責任人承擔并扣罰金100元。

5、在未確認新入院的病人是屬哪一類人員的情況下,醫師用藥時就應該選擇既是醫保藥品目錄范圍內的,又是新農合藥品目錄范圍內的藥品。今后對待新入院的醫保參保人員,在其辦理醫保住院手續之前,如果醫師使用了非醫保的藥品或醫用材料,該藥品或醫用材料的費用由責任醫師承擔100%;在其辦理醫保住院手續之后,醫師在未填好《醫保自費項目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫保的藥品或醫用材料,由責任醫師承擔100%相關費用。

6、醫院門診收費室設立專門的醫療保險結算窗口,窗口上有明顯的標識,配備專職工作人員,負責患者出院時醫藥費用的結算和核報。

7、嚴禁把交通肇事、孕婦生育、計劃生育、公(工)傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發生的醫療費用納入醫保補償范圍。

8、醫保病人住院管理實行科主任負責制,科主任應認真審查病歷及各項診療措施,及時糾正漏錯及違規行為,確保病人檢查治療、用藥與病情一致。

9、合理檢查合理用藥:①嚴格按病情需要進行檢查,單項檢查、治療或醫用材料≥260元的項目;超過兩次反復做大型檢查(CT、彩超、結核菌培養藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項目應經科主任同意,醫務科審核,報院領導批準,由病人或家屬同意并簽字后方可執行。②嚴格控制病人住院期間的院外檢查及購藥,如病情需要,應經科主任同意,醫務科審核,并書面申請報院領導批準后執行,緊急情況下可電話請示執行,之后補辦手續。③病情所需新、貴、特藥品的使用,必須經科主任簽字同意,醫務科審核,報院領導批準后執行。④如病情需要使用醫保目錄外藥品或醫用材料或檢查治療項目;大型檢查(CT、彩超、結核菌培養藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費用日均超過150元項目,需經科主任批準,由病人或家屬同意并簽字后執行。⑤認真遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》,合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量,針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物制品的,多次、反復做大型檢查的,都必須在病程記錄上寫明理由。嚴禁"開搭車藥品"、"開搭車檢查",嚴禁無醫囑用藥或檢查,做到醫囑單、檢查報告單、費用清單(簡稱:"三單")相符,違者將追究相關人員責任。

10、財務科配備專人負責醫保、住院病人的醫療信息統計與管理工作,每月上報一次醫保住院病人信息報表,為領導決策提供依據。

11、醫務科派專人(皮宏)對住院醫保病人的診療情況每周進行一次督查,每月進行一次通報。

12、市職工醫療保險醫療費用標準

①參保人員基本醫療保險統籌基金支付以外的個人現金支付占醫療總費用的比例,在一個年度內總量控制在30%以內。

②參保人員基本醫療保險"三個目錄"(指贛州市城鎮職工基本醫療保險規定的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施范圍和支付標準》)以外的自費醫療費用支付占醫療總費用的比例,在一個年度內控制在15%以內。

③基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內。

④藥品費占醫療總費用的比例控制在60%以內。

⑤參保人員統籌基金定額2010年標準綜合類住院人次30人,人均次定額標準2600元;肺病住院人次140人,人均次定額標準5500元;肝病重癥住院人次10人,人均次定額標準35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定額標準5000元。各病人住院總費用由科主任和經管醫師負責把握及根據病情進行合理調控。

13、章貢區職工、章貢區城鎮居民醫療保險醫療費用標準

①參保人員基本醫療保險統籌基金支付以外的個人現金支付占醫療總費用的比例,在本年度內職工醫保總量控制在30%以內,居民醫保總量控制在60%以內;

②參保人員基本醫療保險"三個目錄"以外的自費醫療費用支付占醫療總費用的比例,在本年度內控制在15%以內;

③基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內;

④藥品費占醫療總費用的比例控制在60%以內。

⑤參保人員統籌基金定額標準專科病種城鎮職工參保人員年核定年度住院人次標準為60人次,醫療費用人均統籌基金定額標準為4000元/人次,年度定額為240000元;專科病種城鎮居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫療費用人均統籌基金定額標準為2000元/人次,年度定額為100000元;綜合病種城鎮職工參保人員年核定年度住院人次標準為40人次,醫療費用人均統籌基金定額標準為2800元/人次,年度定額為112000元;綜合病種城鎮居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫療費用人均統籌基金定額標準為1250元/人次,年度定額為62500元。各病人住院總費用由科主任和經管醫師負責把握及根據病情進行合理調控。

14、醫保患者如需轉院,必須遵守醫保患者轉院管理規定,由各級部門嚴格審批。

15、門診用藥:按照急性疾病不超過3天藥量,慢性疾病不超過7天藥量,最長不超過4周藥量的原則給藥。

16、醫保《藥品目錄》內西藥備藥率要在75%以上,中成藥備藥率在50%以上。

17、居民醫保的每次門診費用或者每次住院費用必須由我院收費人員及時填寫到醫保證上的"醫藥費用記錄"欄中。

18、醫保慢性病門診(肺結核、慢性活動性肝炎、艾滋病)必須按慢性病相關要求執行,每年門診統籌基金定額標準為肺結核病1000元、慢性活動性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出統籌基金定額標準

,超出部分由經管醫師承擔50%費用;醫保慢性病門診開具的藥物必須為醫保局認定的慢性病用藥目錄范圍;醫保慢性病門診辦理流程:醫師在門診進行相關檢查,按診斷標準作出診斷,對符合條件病人到掛號室領取醫保慢性病門診審核表,經治醫師填好表(要注明是贛州市職工醫保還是章貢區職工醫保或城鎮居民醫保)后將審核表肺結核病交曾忠主任、慢性活動性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫師,慢性病審定小組于每月20日左右進行審定后交醫保局審核。

19、罰則:醫院將每季度統計各科室醫保統籌基金使用情況,按每個患者平均核定統籌基金數×本季度在該科出院醫保病人總數,超出定額標準部分總額的50%將從各科室績效中扣除;每人次藥品費占醫療總費用比例>60%,每人次目錄外藥品及自費藥品使用比例超過規定范圍,每超過一個百分點,給予經管醫生罰款50元,科主任罰款10元。