附屬醫院醫療質量管理制度

1、醫院成立醫療質量管理、病案管理、院感管理、輸血管理、藥事管理、護理質量管理六大管理組織,全面負責實施醫療質量管理。

2、醫務科、護理部具體組織實施醫療質量管理。負責制訂并具體組織落實全院的醫療質量管理方案。每月匯總質量考評資料并在全院中層干部會上進行點評、通報,督促和落實整改。

3、為加強科室醫療質量管理工作,各科室設質量管理小組,按"質量考核標準",經常督促、檢查、分析本科室的醫療質量問題,同時參加科與科之間的質量互查工作。

4、醫療質量管理程序分為:

1)自查:各科室質量管理小組每月按醫院"質量考核標準"逐條自查自評,強調實事求是的作風,要求將自查的原始資料記錄留底備查。

2)互查:各科室由醫務科、護理部指定互查對像及互查內容。要求認真負責、不徇私情,按規定內容逐條考核,并填好互查表。

3)抽查:由醫務科、護理部及各專業質量管理小組定期抽查各科室醫護質量,抽查中發現的重大問題,由醫務科、護理部匯總交醫療質量管理委員會討論解決。

5、院醫療質量管理委員會根據自查、互查及抽查結果,每半年評出各科室成績進行獎懲,并幫助有關科室改進工作,提高醫療質量。

篇2:醫院醫療（血庫）輸血科質量管理制度

醫院醫療輸血科(血庫)質量管理制度

一、輸血科(血庫)是在醫院臨床輸血管理委員會領導下直接實施醫院輸血管理、監督、檢測的臨床科室,全面負責血液質量管理工作。

二、建立健全輸血科(血庫)各項工作制度:(1)各級各類工作人員崗位職責;(2)輸血不良反應登記和報告制度;(3)樣品登記、各種記錄管理和保存制度;(4)血液儲存、運輸、發放制度;(5)實驗室生物安全防護,職業暴露應急制度;(6)差錯登記、報告和處理制度;(7)污物處理制度;(8)血液報廢制度;(9)儀器、設備使用、管理、保養制度;(10)檢驗報告結果保密制度;(11)血液及血液成分登記、記錄管理和保存制度;(12)工作環節查對、交接班制度;(13)消毒制度;(14)工作人員健康檔案及備案制度等。

三、輸血科(血庫)建立完整的實驗和儀器標準操作規程:(1)血液入庫、貯存、發放規程;(2)血樣采集和送檢規程;(3)臨床輸血檢測操作規程;(4)儀器使用操作規程;(5)輸血不良反應處理操作規程;(6)應急預案;等。

四、輸血科(血庫)工作人員應樹立高度的血液質量管理和輸血安全意識,加強業務技能,認真貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》以及醫院制定的《臨床用血管理制度》和《輸血科標準操作程序》開展工作,保證用血安全。

五、輸血科(血庫)有職責和義務向臨床醫師提供輸注血液和血液成分的咨詢意見或建議,參與指導和協助臨床輸血和對輸血反應的處理。

六、醫院統一使用衛生行政部門指定血站供應的血液及血液成分制品;對血站供應的血液做好核查工作;核查內容如下:(1)血站的名稱及其許可證號;(2)獻血者的姓名(或條形碼)、血型;(3)血液品種;(4)采血日期及時間;(5)有效期及時間;(6)血袋編號(或條形碼);(7)儲存條件;(8)血袋是否破損、血液是否存在凝塊、溶血、氣泡等。

血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收。

七、對入庫血液應及時做好登記,登記時必須核對血型、血量、采血時間及血液質量檢查,并按血型、種類、時間有序存放在血液專用冰箱內,所備各型血液及血液制品,應有明顯標志;定期檢查儲存血液的質量,發現問題應及時處理。

八、發放血液時,嚴格執行"三查七對"制度,同時檢查血液質量包括外觀及內在的質量,對質量不符合要求的血液一律不得出庫;各科室應由醫護人員取血,并配備專用血液運輸箱貯存、運輸血液,嚴格遵守《寧波市醫療機構血液冷鏈管理技術規范》要求;血液發出后原則上不得退回。

九、在接收標本時要認真核查、簽字。核查申請單上各項內容是否填寫完整,號碼是否一致。必須保證標本準確可靠,對不符合要求的標本應通知病房重新留取,留樣標本應在2-6℃冰箱保存7天以上備查。

十、嚴格遵守操作規程,配血時,必須檢測ABO血型(正反定型)、Rh(D)血型和抗體篩選試驗;交叉配血除鹽水法外應加做酶法、聚凝胺法、微柱凝膠法或抗人球法等其中一種,對可疑結果應重復檢查,并及時向科室負責人匯報,與臨床相關科室保持密切聯系。

十一、每日檢查冰箱溫度,同時觀察血液質量,嚴格按照血液有效期限保存血液,發現質量可疑時,及時報告并妥善處理,避免血液過期。

十二、加強消毒管理,并按照要求進行生物監測:(1)血跡、體液及時消毒;(2)物表、地面、空氣每日消毒;(3)貯血冰箱內壁每周消毒一次;冰箱內空氣培養每月一次,無霉菌生長或培養皿(90mm)細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/m3為合格;(4)消毒劑應進行有效濃度監測,消毒容器定期消毒;(5)消毒工作完整記錄。

十三、患者輸血反應及輸血感染相關疾病情況,并作詳細記錄,發現輸血后感染相關疾病及較嚴重的輸血反應要追蹤查因,及時與供血機構聯系,做好協調處理事項。

十四、交接班工作有記錄;每天下班前,檢查室內用電情況,冰箱、冰柜等是否正常;貯血冰箱內嚴禁存放其他物品。

十五、加強輸血科(血庫)儀器管理,熟悉各種儀器性能,嚴格遵守操作規程,每天檢查科內各種儀器設備是否完好、正常,并做好登記使用記錄;定期檢查及校正各種儀器,做好維護和計量工作。

十六、每批新購進的試劑必須進行質量鑒定,符合要求才能用于試驗;將室內質控、室間質評作為科室常規化、制度化的質量保證體制。

十七、主動深入臨床科室,分析臨床各科的用血情況,對臨床用血進行動態觀察,加強輸血質量的管理,保證臨床用血的安全。

篇3:附二醫院醫療檢驗科技術質量管理制度

醫院醫療檢驗科技術質量管理制度

一、檢驗科必須把檢驗質量放在工作首位,普及提高質量管理和質量控制理論知識,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時,按照上級衛生行政部門的規定和臨床檢驗中心的要求,依據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》,全面加強技術質量管理。

二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術質量管理組織,適當安排兼職人員負責技術質量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息,定期向上級報告。

三、加強分析前的質量控制,確保標本質量,制訂并嚴格執行標本送檢與接收制度,對不符合要求的標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本,應按要求妥善保管。

四、制訂并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作及維護規程,使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。

五、檢驗科各專業實驗室應建立實驗室內部質量控制程序并嚴格執行,如實記錄室內質量控制各項數據,定期分析小結。出現質量失控現象時,應當及時查找原因,采取糾正措施,并做好相關記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質量評價活動,努力提高質量水平。

六、重視分析后的質量控制,實驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發,發現檢驗結果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科室聯系。

七、加強檢驗科的信息控制與文件管理,建立完善各種質量和技術記錄。

八、建立崗位責任制,明確各類人員職責,嚴格遵守規章制度,執行各項操作規程,嚴防差錯事故發生,保證檢驗科日常工作的正常運轉。

九、有計劃地組織開展人員培訓,建立人員技術檔案,不斷提高技術人員的業務素質。

十、制訂技術質量管理發展計劃與工作計劃,并組織實施、定期檢查。