醫院十四項核心制度:手術分級管理制度

為確保手術安全和手術質量,預防醫療事故發生,加強各級醫師的手術管理,根據《江蘇省醫院手術分級管理規范》的文件精神,結合醫院分級管理的要求,制定本規范。

一、手術分級

根據手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同,手術分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創手術):

(一)一級手術:風險較低,過程簡單,技術難度低的普通手術。

(二)二級手術:有一定風險,過程復雜程度一般,有一定技術難度的手術。

(三)三級手術:手術風險較高,過程較復雜,技術難度較大的手術。

(四)四級手術:手術風險高,過程復雜,技術難度大的重大手術。

二、醫療機構手術級別范圍

各級各類醫療機構的手術級別范圍必須與其功能和任務相適應,具備開展手術所必需的能力、水平、設施、設備、管理制度、操作規程等條件。被衛生部、省衛生廳納入特殊管理的手術項目應符合相關規定。

(一)三級醫院:三級醫院是向含有多個地區的區域提供以高水平專科醫療服務為主,兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校教學和科研任務的區域性醫療機構;是省或全國的醫療、教學、科研、預防相結合的技術中心,是國家高層次的醫療機構,可開展各級手術,但應側重開展三、四級手術,并加強圍手術期管理,切實提高手術技術水平,確保醫療質量和安全。

(二)二級醫院:二級醫院是向含有多個社區的地區提供以醫療為主,兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構,完成一、二、三級手術,側重二、三級手術,應注意質量水平的提高,并重視圍手術期的準備和處理。有條件的二級甲等醫院經省轄市衛生行政主管部門審核同意,可開展部分四級手術。

(三)一級醫院(鄉鎮衛生院和由一、二級醫院轉型的社區衛生服務中心):是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構,完成一級手術,并應注意其質量水平的提高;一級甲等醫院經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門(以下簡稱"登記機關")審核同意,可開展部分二級手術。

(四)未明確級別的醫院和其他醫療機構手術級別范圍,由登記機關在其手術級別審核權限范圍內確定。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛生行政部門審核確定。

(五)專科醫院手術級別范圍由省轄市衛生行政主管部門根據其級別、功能、任務適當調整并審核確定。

三、手術醫師分級

手術醫師應依法取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》。根據手術醫師取得相應的衛生專業技術職務任職資格、受聘的專業技術職務、從事相關專業的年限,手術醫師分級如下:

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師:擔任住院醫師3年以內。

2、高年資住院醫師:擔任住院醫師3年以上。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師:擔任主治醫師3年以內。

2、高年資主治醫師:擔任主治醫師3年以上。

(三)副主任醫師

1、低年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以內。

2、高年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以上。

(四)主任醫師

四、各級醫師手術權限

根據"醫師服從醫療機構"的原則,醫療機構應在本規范限定的或衛生行政部門核定的手術級別范圍內,根據對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定,并對其專業能力進行審核后授予相應的手術權限。

(一)低年資住院醫師:在上級醫師指導下,逐步開展并熟練掌握一級手術。

(二)高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上,在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

(三)低年資主治醫師:熟練掌握二級手術,并在上級醫師指導下,逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師:掌握三級手術,有條件者可在上級醫師指導下,適當開展一些四級手術。

(五)低年資副主任醫師:熟練掌握三級手術,在上級醫師指導下,逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師:在主任醫師指導下,開展四級手術,亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

(七)主任醫師:熟練完成四級手術,開展新的手術,或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

五、手術審批管理

醫療機構應建立嚴格的手術審批制度,按以下要求經審批后方可開展:

(一)常規手術審批

1、一級手術:由主治醫師審批,并簽發《手術通知單》。

2、二級手術:由科主任審批,高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。

3、三級手術:由科主任審批,副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》,報醫務管理部門備案。

4、四級手術:由科主任審批,高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》,報醫務管理部門備案。

(二)特殊手術審批

1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術:

(1)被手術者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等;

(2)各種原因導致毀容或致殘的;

(3)涉及法律風險,可能引起司法糾紛的;

(4)同一病人24小時內需再次手術的;

(5)高風險手術;

(6)邀請外院醫師參加手術者的;

(7)人體器官移植手術;

(8)雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術;

(9)重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術;

(10)衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求的。

2、特殊手術須組織科內討論,填寫《手術審批申請單》,經科主任簽署意見,報醫務管理部門審核、院領導審批后,由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

3、第(4)種情形的特殊手術,如在非正常工作時間或病情危急的情況下,先組織科內討論,經科主任簽署意見并向醫務管理部門、院領導匯報,經批準同意后先行手術,術畢24小時內補辦手續。

4、第(8)種情形的特殊手術,須組織科內

討論,填寫《手術審批申請單》,經科主任簽署意見,報醫務管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后,由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

5、第(9)種情形的特殊手術,需報經省級以上衛生行政部門組織的論證,并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

(三)在《醫師執業證書》注冊地點外開展手術的,需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外藉醫師的執業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定執行。

(四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經治醫師應當機立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時向上級醫師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。

(五)手術審批、通知等實施信息化管理的醫療機構,應采用電子簽名;未實行電子簽名的,應打印出紙質《手術審批申請單》、《手術通知單》,按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。

六、手術級別范圍及手術權限管理

(一)省衛生廳負責全省醫療機構和醫師的手術管理工作。省轄市衛生行政部門負責所轄范圍內醫療機構和醫師的手術管理,可審核、認定各級手術;縣(市、區)級衛生行政部門負責其執業登記的醫療機構和醫師的手術管理,審核、認定二級及二級以下手術級別范圍。

省級以上衛生行政部門有特殊準入規定的手術、項目,從其規定執行。

(二)各醫療機構、各級醫師須嚴格執行"手術級別范圍"和"手術權限"規定。

(三)醫療機構開展規定手術級別范圍外手術,必須對手術科室、麻醉科及需要技術支持的相關科室的專業技術人員結構和操作能力、技術水平、設施設備條件、管理制度、操作規范、突發事件應急處置和搶救預案等進行綜合考評,綜合考評合格,報請登記機關審核同意后方可開展。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛生行政部門審核確定。

(四)醫療機構超手術級別范圍手術的審批按以下要求執行:

1、申請程序:由手術科室提出申請,醫療機構內部進行綜合考評,經醫療機構學術委員會討論同意后,上報登記機關審核。

2、醫療機構提出超范圍手術申請時需提供以下材料:

(1)《醫療機構執業許可證》原件和復印件;

(2)開展新手術的可行性論證報告;

(3)醫院手術科室、麻醉科及ICU等所需技術支持的相關科室的專業技術人員的學歷、專業技術職務、技術開展情況,設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況;

(4)手術操作規程、規范;

(5)相關專業技術人員進修、培訓、學習情況;

(6)是否有上級指導醫師,上級指導醫師的專業技術職務、開展相關手術的年限和手術例數、治療效果等情況;

(7)手術質量、安全管理制度;手術、麻醉等意外的防范措施和應急搶救預案等;

(8)近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計;

(9)其他需要補充說明的資料。

3、登記機關在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收,并在20個工作日內予以書面答復。二級醫院新開展四級手術的,需經縣(市、區)衛生行政部門初審后報各省轄市衛生行政部門審核、認定。

(五)在搶救生命、突發事件應急醫療救治等緊急情況下,醫療機構超越手術級別范圍開展手術,應邀請上級醫院會診并電話報經登記機關批準后進行,術畢一周內補辦書面手續。

(六)除第(五)項情形外,醫師不得超過其手術權限開展手術。

七、監督管理

(一)明確各級醫院、各級醫師手術級別范圍,是規范醫療行為,保障醫療安全,維護患者利益的有效措施,各級衛生行政部門、各級醫院、各級醫師必須嚴格遵照執行。

(二)各級衛生行政部門應加強對醫療機構手術級別范圍、執業醫師手術權限及手術質量和安全的監督管理。

(三)各醫療機構未按本規范執行的,一經查實,各級衛生行政部門應責令其改正;造成嚴重后果的,應依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人的責任。

(四)醫療機構和執業醫師在實施手術診療活動中違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規的,按照有關法律、法規處罰。

(五)對連續兩年發生兩起以上(或一年內發生兩起以上)手術安全事件,雖未構成醫療事故的執業醫師,醫療機構應酌情給予在原手術權限上降一級執行、取消其手術資格并離崗培訓一年處理;對不適宜從事外科專業的,應勸其調整專業。處理情況應在處理結束后一周內報登記機關備案。如重新恢復手術級別,須經醫療機構和登記機關考核后認定。

篇2:中心醫院手術審批分級制度

中心醫院手術審批分級制度

為了確保手術及高風險有創操作的安全和質量,規范各科室各級醫師的手術及有創操作管理,防范醫療事故,特制定本制度。

一、手術分級:手術及有創操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、復雜性和風險度分為四類:

(一)IV類手術:技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

(二)III類手術:技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

(三)II類手術:技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

(四)I類手術:技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二、手術醫師分級:

(一)住院醫師:從事住院醫師崗位工作3年以內。高年資住院醫師:從事住院醫師崗位工作3年以上。

(二)主治醫師:從事主治醫師崗位工作3年以內。高年資主治醫師:從事主治醫師崗位工作3年以上。

(三)副主任醫師:從事副主任醫師崗位工作3年以內。高年資副主任醫師:從事副主任醫師工作3年以上者。

(四)主任醫師:從事主任醫師工作3年以內。資深主任醫師:從事主任醫師工作3年以上。

(五)根據三級醫師負責制規定,上級醫師有指導和監督下級醫師的責任和義務。

三、醫師手術權限:各級醫師確定主持某級手術前,要在上級醫師指導(醫院或外院進修)下至少主持完成10例以上的病例并經考核合格(各專科的具體完成例數由科室根據專科特點、手術復雜、難易程度調整并報醫務科批準)。

(一)住院醫師:在上級醫師指導下,可主持I類手術。

(二)高年資住院醫師:可主持I類手術。在熟練掌握I類手術的基礎上,在上級醫師臨場指導下可逐步開展II類手術。

(三)主治醫師:可主持II類手術。

(四)高年資主治醫師:經上級醫師批準,可主持III類手術。

(五)副主任醫師:可主持III類手術,在上級醫師臨場指導下,逐步開展IV類手術。

(六)高年資副主任醫師:可主持IV類手術,在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師:可主持IV類手術以及新技術、新項目手術。

(八)資深主任醫師:主持IV類手術及新技術、新項目手術和一般科研項目手術,經主管部門批準主持高風險科研項目手術。

(九)新調入聘任的各級醫師獨立開展手術前應有高一級的醫師帶教考核后參照上述原則核定權限。資深主任醫師可由醫院學術委員會考核認定。

(十)進修醫師根據進修醫師管理規定,由科室根據其職稱和實際能力經考核后參照上述原則確定手術權限并報醫務科批準執行。

(十一)外請專家會診手術根據衛生部《醫師外出會診暫行規定》執行。

四、資格準入手術權限:各級醫師手術權限除符合上述要求外,同時必須符合各級衛生行政部門制定的技術準入資格。

五、手術審批權限:

(一)常規手術:I、II類手術由高年資住院醫師或主治醫師決定手術者;III、IV類手術由正副主任醫師或科主任決定手術者。

(二)資格準入手術:根據衛生行政主管部門規定執行。

(三)急診手術:預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時,可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術或術中發現手術權限超出值班醫師手術權限級別時,應按規定報告上級醫師處理。緊急搶救生命的情況下,應及時先予處置并同時報告上級醫師。

(四)新技術:根據醫院新技術準入制度執行。

(五)重要器官因傷病確需切除的,手術(指截肢、眼球摘除等嚴重影響功能、外觀的毀損性手術)前應報醫務科審批、備案。

(六)實施手術前應將手術方案、危險性、并發癥和預后由主刀或一助向患者本人或直系親屬詳細交代,在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后,由病人和家屬決定是否手術和選擇手術方案,若同意手術則由患者本人和授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時,可由單位或陪同人員簽字,由主治醫師作出處理意見并報科主任、經醫務科批準執行。夜間急診向科室最高級別值班醫師和醫院總值班匯報。

六、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時,報醫務科和分管院長批準。科主任有權根據每位醫師的臨床實際工作能力調整其參加手術類別,重大、疑難手術由科主任統一安排參加手術人員。

篇3:附院手術分級管理制度

附屬醫院手術分級管理制度

對手術的難易程度進行分級,并確定相對的手術醫師資格原則,擬定相應的手術分級管理。

一、手術分級:

按《住院病人圍手術期質量考評標準》(贛衛醫字[2003]95號),手術分為甲級、乙級、丙級、丁級和微創手術。

1、丁級手術:指普通常見的1~2人可完成的小手術,可在門診手術室完成。

2、丙級手術:一般指需3~4人共同完成的中等手術,應在住院部手術室完成。

3、乙級手術:指稍疑難、重癥的大手術。

4、甲級手術:指疑難、重癥、科研項目及新開展的重大手術,此類手術嚴格按我院技術準入制度執行。

5、微創手術:根據技術的復雜性分別列入各類手術中。

二、手術醫師分級和參術范圍原則。

1、畢業一年以內及未取得醫師執照的醫師:只能在上級醫師指導下做丁級手術以及各類開腹手術的第二助手。

2、大學畢業3年以內的低年資住院醫師:應能熟悉掌握丁級手術,在上級醫師的幫助下,擔任丙級手術的一、二助手。

3、高年資住院醫師:指大學畢業有五年實踐經驗的住院醫師,經考核,可擔任丙級手術的術者及甲、乙級手術的助手。

4、主治醫師:應能熟練掌握丙級手術,在上級醫師指導下掌握部分乙級手術,擔任甲級手術的助手。

5、正/副主任醫師:參加各類手術,指導下級醫師開展各級手術,有權監督檢查手術診療質量。

6、術前診斷明確的病例,不允許跨科手術。術中發現為他科疾病,必須請相關科室術中會診、協商后,決定手術方式、術者、參術人員。

以上情況,需根據具體情況對待,擇期手術應以此原則安排手術人員。搶救時應按實際情況安排手術人員。急救時,急診醫生雖無手術資格,但可超越被核準的手術類型范圍準備手術,同時努力與上級醫師取得聯系。