第五醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制

1、住院醫(yī)師查房制

(1)住院醫(yī)師查房的主要任務(wù)是密切觀察病情變化,在診療計(jì)劃原則下對(duì)病情作對(duì)癥處理,遇到疑難復(fù)雜問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師決定,住院醫(yī)師對(duì)所有病人每日至少查房二次。住院醫(yī)師查房應(yīng)按時(shí)進(jìn)行(上午、下午各一次),上午查房可以在主治醫(yī)師的帶領(lǐng)下同時(shí)進(jìn)行,下午主要對(duì)重點(diǎn)病人查房。接到護(hù)士報(bào)告或病人反映,應(yīng)隨時(shí)查房。

(2)應(yīng)重視病人的主訴,并作相應(yīng)的檢診,不允許不檢查病人就處置。

(3)查房發(fā)現(xiàn)的病情變化情況,應(yīng)在病程記錄中記載,并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

(4)落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢驗(yàn)結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查和治療意見。

(5)加強(qiáng)與病人的溝通,做好病人的思想工作,督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑,如按時(shí)服藥、臥床休息、適宜活動(dòng)、飲食要求等。

(6)做好上級(jí)醫(yī)師查房錢的準(zhǔn)備,備好病歷、影像檢查膠片、檢驗(yàn)報(bào)告和所需檢查器材,上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要報(bào)告病情,提出要解決的問(wèn)題,及時(shí)做好查房記錄。

2、主治醫(yī)師查房制:

每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次,接到下級(jí)醫(yī)師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時(shí)到場(chǎng)重點(diǎn)查房。

(1)取住院醫(yī)師報(bào)告及護(hù)士的反映,傾聽病員的陳述。

(2)對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論,必要時(shí)報(bào)告主任(副主任)醫(yī)師或提交科室病例討論。

(3)檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄。

(4)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。思想工作。

3、主任(副主任)醫(yī)師查房制

每周查房至少2次。主任(副主任)醫(yī)師查房前,主治醫(yī)師應(yīng)督促經(jīng)管醫(yī)師作好有關(guān)準(zhǔn)備,查房時(shí)經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)告病情后,作必要的補(bǔ)充。主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告和需要解決的問(wèn)題,可在病人面前質(zhì)詢、答疑問(wèn)題,可當(dāng)場(chǎng)質(zhì)詢或答疑,對(duì)下級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格要求。

主任(副主任)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括:

(1)審查新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃。

(2)解決疑難病例診療問(wèn)題。

(3)決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。

(4)進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

(5)審查和決定會(huì)診、討論病例。

4、科主任查房

(1)目的、意義:科主任查房是科主任對(duì)全科實(shí)施業(yè)務(wù)技術(shù)管理的重要形式,科主任通過(guò)查房解決業(yè)務(wù)技術(shù)疑難問(wèn)題,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正質(zhì)量偏差,檢查各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況。考核科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的診療技術(shù)水平,進(jìn)行臨床教學(xué)。因此,科主任查房是住院診療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

(2)要求:

①科主任查房由科主任組織進(jìn)行,參加人員由主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員,如科室規(guī)模較大,科主任可指定若干名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)骨干隨同查房。

②科主任每周至少查房一次。

③查房前各診療小組應(yīng)準(zhǔn)備好需提交科主任查房解決的疑難病例問(wèn)題,并提前一天向科主任報(bào)告。

④科室應(yīng)建立專用科主任查房記錄本,詳細(xì)記錄科主任查房情況。

⑤科主任查房應(yīng)對(duì)查房結(jié)果進(jìn)行小結(jié)和評(píng)講。

(3)查房?jī)?nèi)容:

①重點(diǎn)審查危重、疑難復(fù)雜病例的診斷、治療計(jì)劃。

②解決疑難復(fù)雜的病例的診療問(wèn)題,決定重大手術(shù)及特殊治療。

③解決各診療小組提出的其他診療問(wèn)題。

④檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量和各項(xiàng)診療管理制度落實(shí)情況,并予考核講評(píng)。

⑤發(fā)現(xiàn)和糾正質(zhì)量偏差,分析質(zhì)量偏差因素,采取相應(yīng)的質(zhì)量控制措施。

⑥認(rèn)真聽取醫(yī)護(hù)人員意見,協(xié)調(diào)相關(guān)人員工作。

⑦注意抓典型病例分析,進(jìn)行臨床教學(xué),提高科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平。

檔案管理制度

篇2:醫(yī)院核心制度之三級(jí)醫(yī)師查房制度

醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之三級(jí)醫(yī)師查房制度

1.查房時(shí)間

1.1主任(副)醫(yī)師:每周至少查房1次;負(fù)責(zé)病區(qū)大查房。

1.2主治醫(yī)師:帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院或進(jìn)修醫(yī)師每周查房不能少于2次,重危病人隨時(shí)查房。

1.3住院、進(jìn)修醫(yī)師:每日查房3次(包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房)。

2.新入院病例:住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院2小時(shí)內(nèi)查房,并于8小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄;主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院48小時(shí)內(nèi)查房,并完成主治醫(yī)師首次查房記錄;主任(副)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院72小時(shí)內(nèi)查房,并完成主任醫(yī)師查房記錄。

3.一般病例:新入院病人入院3天以上未滿一周出院者,需具備三級(jí)查房記錄。主任查房記錄中應(yīng)包括:疾病診斷依據(jù),必須鑒別的鑒別診斷,治療原則,治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題。

4.危重病例:住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。主任查房記錄中應(yīng)包括:當(dāng)前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

5.疑難病例:每周必須進(jìn)行三級(jí)查房,必要時(shí)組織院內(nèi)、外會(huì)診。主任查房記錄中應(yīng)包括:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義,明確診斷的途徑、措施和方法。

6.住院醫(yī)生應(yīng)在查房前做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、*光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí),住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查并提出診治意見,并做出明確的指示。

7.查房?jī)?nèi)容:

7.1住院、進(jìn)修醫(yī)師查房

7.1.1查房對(duì)象:對(duì)分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房,危重患者隨時(shí)查房,要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者。

7.1.2查房準(zhǔn)備:體檢、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑。

7.1.3查房?jī)?nèi)容:督促上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備工作,完成病史(主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史)、體檢(體位正確)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷;并對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病員病情的不足部分加以補(bǔ)充,提出自己的診療建議;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問(wèn)、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見;對(duì)上級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題必須認(rèn)真回答,做好床頭筆記(查房備忘錄)等。

7.1.4病史記錄:(a)首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級(jí)醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、專科記錄、階段小結(jié)、出院記錄。(b)督促檢查實(shí)習(xí)醫(yī)師所填寫的各種申請(qǐng)單、會(huì)診單,并在此申請(qǐng)單上簽名。

7.1.5教學(xué):對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師督導(dǎo),做好實(shí)習(xí)醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對(duì)不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫;對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房,查房時(shí)進(jìn)行考查性提問(wèn)。

7.2主治醫(yī)師查房

7.2.1查房對(duì)象:新病人、分管病人。

7.2.2查房形式:對(duì)所分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。

7.2.3查房準(zhǔn)備:體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時(shí)內(nèi)第一次診斷、決定制定具體診療計(jì)劃。

7.2.4查房?jī)?nèi)容:傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,制定具體診斷計(jì)劃;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;檢查病歷;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;點(diǎn)評(píng)住院醫(yī)師匯報(bào)、病史小結(jié)、診斷與鑒別診斷、手術(shù)方案、患者病情進(jìn)展的預(yù)見性分析及防范意見;主任醫(yī)師查房前的準(zhǔn)備;對(duì)下級(jí)醫(yī)師病情匯報(bào)做必要的補(bǔ)充,尤其對(duì)疑難、重危病例應(yīng)及時(shí)提出自己的診療建議,并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。

7.2.5病史記錄:新病人入院后48小時(shí)內(nèi)修改住院醫(yī)師病史,做出診斷并在病史相應(yīng)欄目上簽字;書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級(jí)醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補(bǔ)充搶救記錄、修改下級(jí)醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會(huì)診單。

7.2.6帶教:對(duì)下級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格要求,積極管理;分析教育啟發(fā)、注意保護(hù)病人隱私,關(guān)鍵詞用英文;認(rèn)真檢查下級(jí)醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量,修改病史,對(duì)不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫,明確指出工作中的不足;帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房,多做考查性提問(wèn),檢查住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教工作的完成情況。

7.3主任(副)醫(yī)師查房

7.3.1查房對(duì)象:新病人3天內(nèi)查房、危重病人、重大手術(shù)、疑難病人、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

7.3.2查房形式:正規(guī)(大)查房、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

7.3.3查房準(zhǔn)備:組織討論、考查提問(wèn)。

7.3.4查房?jī)?nèi)容:指導(dǎo)疑難病例的診治;審查對(duì)新病人、重危病人的診斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查項(xiàng)目治療方案;檢查病人診療進(jìn)展情況,及時(shí)了解治療效果,決定出院、轉(zhuǎn)院等事宜;抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;查房時(shí)應(yīng)介紹國(guó)內(nèi)外最新診療進(jìn)展,并有選擇性地指導(dǎo)臨床實(shí)踐;積極參與重危病人搶救工作;分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向,以便下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示,及時(shí)參與患者的診治。

7.3.5帶教:對(duì)下級(jí)醫(yī)師病史匯報(bào)進(jìn)行分析;講解診斷與鑒別診斷及治療(手術(shù))方案新進(jìn)展;明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預(yù)見分析,講述時(shí)中英文相結(jié)合;對(duì)下級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)、啟發(fā)式提問(wèn),結(jié)合臨床實(shí)踐介紹國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展;對(duì)各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格要求,科學(xué)管理,針對(duì)診療工作中的不足,及時(shí)指出、以提高下級(jí)醫(yī)師的診療水平。

篇3:醫(yī)療核心制度:三級(jí)醫(yī)師查房制度

十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度:三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系,實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房。

三、對(duì)急危重患者,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)臨時(shí)檢查患者。

四、對(duì)新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、*光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí),住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。

六、查房?jī)?nèi)容:

1、住院醫(yī)師查房,要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問(wèn)、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房,要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房,要解決疑難病例及問(wèn)題;審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。