小編為大家整理了關(guān)于安全護(hù)理的管理細(xì)則,僅供大家參考和閱讀。

一、護(hù)理過(guò)失分級(jí)

按護(hù)理過(guò)失對(duì)患者影響程度分級(jí)

分級(jí)

影響程度

A級(jí)

過(guò)失是發(fā)生了,可并未給患者實(shí)施

1級(jí)

過(guò)失是發(fā)生了,可患者沒(méi)有發(fā)生任何問(wèn)題

2級(jí)

有可能對(duì)患者的身體造成不良影響,需嚴(yán)密觀察

3級(jí)

必須嚴(yán)密觀察(生命體征的變化、血液檢查等),不過(guò)未給患者造成不良后果

4級(jí)

增加了不必要的治療和處置,由此導(dǎo)致患者住院日數(shù)增加

二、臨床常見的護(hù)理過(guò)失

1.醫(yī)囑處理過(guò)失

包括醫(yī)囑處理不及時(shí);醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò);醫(yī)囑簽字后未執(zhí)行等。

2.口服藥發(fā)放過(guò)失

包括口服藥錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā);發(fā)藥后對(duì)病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯(cuò)服、誤服。

3.注射、輸液過(guò)失

包括錯(cuò)注、錯(cuò)輸、漏注、漏輸;注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時(shí)間發(fā)生錯(cuò)誤;用藥速度快慢調(diào)節(jié)發(fā)生錯(cuò)誤;漏作藥敏試驗(yàn)者或未及時(shí)觀察結(jié)果,又重作者;使用過(guò)期、變質(zhì)、混濁、有雜質(zhì)的藥品。

4.護(hù)理處置過(guò)失

手術(shù)、檢查病人應(yīng)禁食而未禁食,以致拖延手術(shù)和檢查時(shí)間者;各種檢查、手術(shù)漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮時(shí)劃破多處皮膚,影響手術(shù)及檢查者;搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)或延誤供應(yīng)搶救物資、藥品影響治療搶救者;手術(shù)室護(hù)士誤點(diǎn)紗布、器械遺留在體腔或傷口內(nèi)者,手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全、延誤時(shí)間者;供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)遺漏主要器械影響檢查治療者。

5.護(hù)理觀察、記錄過(guò)失

包括觀察病情不細(xì)致,病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí),延誤病情者;交接班不認(rèn)真,不能按要求巡視觀察或不堅(jiān)守崗位,工作發(fā)生失誤;發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,報(bào)告不及時(shí)或主觀臆斷,擅自盲目處理者;監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不真實(shí)、弄虛作假者;護(hù)理觀察項(xiàng)目遺漏,發(fā)生漏測(cè)、漏看、漏做者;護(hù)理記錄不及時(shí),計(jì)算發(fā)生誤差,漏記、錯(cuò)寫、誤寫者;護(hù)理記錄與實(shí)際不相符合。

6.消毒隔離過(guò)失

包括無(wú)菌技術(shù)操作管理不善而發(fā)生感染者;消毒液濃度配制不準(zhǔn)確發(fā)生感染者;器械清洗滅菌不徹底,培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng);供應(yīng)未消毒的器械、敷料、藥品;一次性用品處理不當(dāng)發(fā)生意外者;院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者。

7.輸血及血標(biāo)本采集過(guò)失

包括輸錯(cuò)血液者;漏采、漏送血標(biāo)本;血標(biāo)本注錯(cuò)試管或在輸液、輸血的針頭處采集血標(biāo)本,影響化驗(yàn)結(jié)果者。

8.護(hù)理并發(fā)癥

因不遵守護(hù)理操作常規(guī)而發(fā)生褥瘡、燙傷者;昏迷、躁動(dòng)病人或無(wú)陪伴的小兒墜床,造成不良后果者;因預(yù)防措施不到位而致病人跌倒者。

三、醫(yī)療護(hù)理過(guò)失登記報(bào)告制度

1、各科室建立護(hù)理事故、過(guò)失、糾紛登記本,由本人及時(shí)提交過(guò)失發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),由護(hù)士長(zhǎng)登記發(fā)生事故、過(guò)失的經(jīng)過(guò)、原因、后果并及時(shí)組織討論與總結(jié)。

2、護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng)立即報(bào)告科主任、護(hù)理部,護(hù)理部立即報(bào)告分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科。

3、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)失事故,應(yīng)當(dāng)積極采取搶救措施,避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害,防止損害的擴(kuò)大。

4、發(fā)生醫(yī)療事故時(shí),在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封病歷資料。病歷資料不得擅自涂改或銷毀。

5、疑是輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果的,由醫(yī)患雙方(白天:藥劑科、當(dāng)事人、護(hù)士長(zhǎng),晚上醫(yī)院總值班、護(hù)士長(zhǎng)、當(dāng)事人)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封,封存的實(shí)物由醫(yī)院保管;需要檢驗(yàn),應(yīng)由雙方共同指定的依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn),雙方無(wú)法共同指定的由衛(wèi)生行政部門指定。

6、發(fā)生護(hù)理過(guò)失事故后,護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)理人員討論,提高認(rèn)識(shí),吸取教訓(xùn),改進(jìn)工作,確定過(guò)失事故的性質(zhì),分析過(guò)失原因,制定防范措施,提出處理意見。責(zé)任者在3天內(nèi)向護(hù)理部提交有關(guān)事件的書面經(jīng)過(guò)和檢查,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上交過(guò)失事故報(bào)表和護(hù)理過(guò)失整改報(bào)告。

7、發(fā)生過(guò)失的科室和個(gè)人,如不按規(guī)定報(bào)告,有意隱瞞,事后發(fā)現(xiàn)或他人舉報(bào),按情節(jié)輕重給予處分。

8、護(hù)理部(護(hù)士長(zhǎng))定期組織護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)士)分析護(hù)理過(guò)失與不安全隱患的原因,并提出防范措施。

9、科室發(fā)生一般過(guò)失和缺點(diǎn)3天內(nèi)進(jìn)行討論、整改并記錄。發(fā)生嚴(yán)重過(guò)失和事故的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論、整改并由記錄。

四、常見護(hù)理過(guò)失防范制度

(一)青霉素皮試陽(yáng)性病人需做到以下幾點(diǎn):

1.立即通知醫(yī)生停用青霉素醫(yī)囑,撤去青霉素藥卡。

2.當(dāng)天臨時(shí)醫(yī)囑寫明青霉素皮試(+)。

3.在病人一覽表診斷牌左上角用紅筆注明青霉素(+)。

4.告訴病人本人或病人家屬青霉素陽(yáng)性。

5.床尾掛“青霉素(+)”標(biāo)記。

6.體溫單前夾入“青霉素(+)”紅紙。

7.將皮試結(jié)果陽(yáng)性記錄在護(hù)理

記錄中,并進(jìn)行書面交班。

青霉素過(guò)敏性休克的處理原則:

1.立即停藥,報(bào)告醫(yī)生。使病人平臥,就地?fù)尵取?/p>

2.立即皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml,小兒劑量酌減,癥狀如不緩解,可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射該藥物0.5ml。

3.給氧氣吸入,呼吸抑制時(shí),肌注可拉明、洛貝林等呼吸*,如出現(xiàn)呼吸停止,立即行人工呼吸,有條件者行氣管插管或氣管切開,并借助呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.應(yīng)用抗組胺類藥物,根據(jù)醫(yī)囑靜推地塞米松5mg,或用氫化考的松200-400美國(guó)加入5%-10GS溶液200-300ml靜滴。

5.靜滴10%葡萄糖液或平衡溶液擴(kuò)充血容量,如血壓不回升,按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素。

6.注意保暖,病情穩(wěn)定前勿隨意搬動(dòng)病人。

7.加強(qiáng)病情觀察,觀察意識(shí)、生命體征、尿量等,并做好病情記錄。

(二)預(yù)防輸錯(cuò)血

1、提血前核對(duì)醫(yī)囑和病歷,提血時(shí)與血庫(kù)共同做好“三查八對(duì)”,“三查”即查血的有效期,血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好;“八對(duì)”即對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)、血品種、血量及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。

2、輸血時(shí)落實(shí)輸血查對(duì)制度,并在交叉配血試驗(yàn)單上雙簽名,如遇特殊情況未能按時(shí)輸血,應(yīng)及時(shí)與血庫(kù)聯(lián)系,不得將血放于病區(qū)普通冰箱內(nèi)。血液從血庫(kù)提出后應(yīng)盡早輸入,不超過(guò)2小時(shí)。

3、如用庫(kù)血,必須認(rèn)真檢查庫(kù)血質(zhì)量。輸入血液內(nèi)不得隨意加入其它藥品,以防血液變質(zhì)。凡輸入兩名以上獻(xiàn)血員之血液時(shí),兩者之間應(yīng)輸入少量生理鹽水。

4、開始輸血時(shí),應(yīng)觀察2-3分鐘再離開病人,在輸血全過(guò)程中必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng),如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng),應(yīng)立即停止輸血,給予相應(yīng)的護(hù)理措施,并保留余血以供檢查分析原因。

5、輸血完畢,保留血袋12小時(shí),并將血袋送回血庫(kù),以便必要時(shí)檢查。

6、執(zhí)行輸血醫(yī)囑,須由執(zhí)行者本人打鉤,簽名、簽時(shí)間,他人不得代簽。

(三)預(yù)防輸入含霉菌液體和輸液反應(yīng)的發(fā)生

1、靜脈輸液必須嚴(yán)格把“三關(guān)”:

準(zhǔn)備藥液前:護(hù)士必須按常規(guī)仔細(xì)檢查藥品,做到瓶蓋無(wú)松動(dòng),瓶子無(wú)裂縫,液體無(wú)混濁、異物、沉淀并在有效期內(nèi)。

配制液體時(shí):嚴(yán)格按無(wú)菌操作要求,認(rèn)真檢查注射器、輸液器包裝與有效期是否符合要求,液體加入藥物后,必須立即標(biāo)明床號(hào)、姓名、藥名、劑量。

輸液前后:查對(duì)藥物質(zhì)量(有無(wú)混濁、變色、沉淀等)

2、靜脈輸液做到現(xiàn)配現(xiàn)用,從加藥至輸液不得超過(guò)30分鐘。輸液過(guò)程中,每小時(shí)巡視一次,觀察有無(wú)輸液反應(yīng)及局部有無(wú)液體外滲等情況。

3、一旦發(fā)生輸液反應(yīng),立即更換液體與輸液導(dǎo)管,安慰病人,報(bào)告醫(yī)生,按輸液反應(yīng)處理及報(bào)告程序執(zhí)行。

(四)預(yù)防注射、服藥過(guò)失

1、錄入電腦的治療、服藥醫(yī)囑,必須由專人負(fù)責(zé),經(jīng)二人核對(duì)后生效。

2、進(jìn)行各種治療均需攜帶治療本,任何治療必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。口服給藥時(shí)必須帶水壺,發(fā)藥到口。

3、各班需為下一班針?biāo)幾龊脺?zhǔn)備,以便核對(duì)。

4、注射發(fā)藥必須準(zhǔn)確識(shí)別病人姓名,讓病人自己說(shuō)出姓名,護(hù)士進(jìn)行核對(duì)。

5、凡特殊治療、檢查、抽血和服藥必須專門交班。

6、實(shí)習(xí)護(hù)士必須在帶教老師的嚴(yán)格帶教下工作。不得自行操作。

7、對(duì)醫(yī)囑的內(nèi)容要徹底理解,以防止過(guò)失發(fā)生。

(五)預(yù)防燙傷

1、凡昏迷、截癱、麻醉后24小時(shí)內(nèi)的病人,以及一切有皮膚感覺(jué)功能障礙的病人,禁止使用熱水袋。

2、老年、小兒、重危病人應(yīng)慎用熱水袋。

3、凡使用熱水袋應(yīng)做到:

(1)重危、小兒、老年病人水溫不超過(guò)50℃,一般病人不超過(guò)70℃。

(2)使用前應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)漏水現(xiàn)象。

(3)熱水袋不能直接接觸皮膚,需用布套包裹,新生兒放于包被外。

(4)使用熱水袋時(shí),每半小時(shí)巡視一次。

4、嚴(yán)禁使用輸液空瓶作熱敷保暖。

(六)預(yù)防墜床

1、凡昏迷、神志不清、躁動(dòng)不安及無(wú)陪伴的五歲以下小兒,必須使用床欄或約束帶加以保護(hù)。

2、病人外出、檢查、轉(zhuǎn)科及手術(shù)病人用平車轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,應(yīng)用護(hù)欄保護(hù),搬運(yùn)時(shí)將車輪鎖住,以免移動(dòng)發(fā)生墜床。

篇2:附院護(hù)理安全管理制度與監(jiān)控措施

附屬醫(yī)院護(hù)理安全管理制度與監(jiān)控措施

一、管理制度:

1、認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制,工作明確分工,團(tuán)結(jié)協(xié)作,結(jié)合各科情況,制定切實(shí)可行的防范措施。

2、安全管理有專人負(fù)責(zé),定期組織檢查,發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告,采取措施及時(shí)處理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,做好消毒隔離工作,預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

4、對(duì)危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理必要時(shí)加床檔、約束帶,以防墜床,定時(shí)翻身,防止褥瘡。

5、劇、毒、麻、貴重藥品人專人保管,加鎖、帳物相符。

6、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(shí)(及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充),搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備,一般不準(zhǔn)外借。

7、搶救器材及用物保持性能良好,按時(shí)清點(diǎn)交接,嚴(yán)防損壞和遺失。

8、對(duì)科室水、電、暖加強(qiáng)管理,保證不漏水、漏電、漏氣,如有損壞及時(shí)維修。

9、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚,分別放置以免誤用。

二、監(jiān)控措施:

1、氧氣管理:用氧管理:

1)用氧過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

2)告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙,氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。

3)定期檢查氧氣接口,發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。

4)吸氧設(shè)施有"四防"標(biāo)志(防熱、防油、防火、防震),并系有安全帶,氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。

2、對(duì)危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施:

1)防墜床。小兒要使用有床檔的小兒床;昏迷及煩燥患者有專人守護(hù),必要時(shí)加床檔。

2)防燙傷。需要熱敷的患者,護(hù)士要及時(shí)巡視,嚴(yán)格交接班;給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí),溫度50℃以內(nèi),熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。

3、制度落實(shí):

1)執(zhí)行分級(jí)護(hù)理,進(jìn)行健康教育,術(shù)后及長(zhǎng)期臥床初起活動(dòng)者,有人扶持,動(dòng)作要輕慢,以防因體位變化,引起虛脫。

2)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,做好"三查七對(duì)",按時(shí)巡視病房,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。

3)對(duì)急危重癥患者,做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。

①昏迷患者專人護(hù)理,床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、紗布、吸痰器等,及時(shí)清理口腔分泌物。

②做好皮膚護(hù)理,定時(shí)翻身、拍背、按摩、防止褥瘡的發(fā)生。

③煩躁患者給約束帶固定,注意松緊適度,觀察肢體血運(yùn)、溫度、顏色等變化。

④嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)討論處理并上報(bào)。

篇3:醫(yī)院危重癥護(hù)理專科ICU安全質(zhì)量目標(biāo)

醫(yī)院危重癥護(hù)理專科及ICU安全質(zhì)量目標(biāo)

(一)嚴(yán)密觀察病情,落實(shí)高危風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.早期識(shí)別、早期干預(yù)可降低危重癥患者無(wú)法預(yù)見的并發(fā)癥和猝死的發(fā)生,改善預(yù)后。

2.建立危重患者從頭到腳的評(píng)估指引,護(hù)士掌握評(píng)估技術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)閾值。

3.依據(jù)患者的病情特點(diǎn),評(píng)估時(shí)應(yīng)當(dāng)采用相應(yīng)評(píng)估量表,如GCS、營(yíng)養(yǎng)、肌力、鎮(zhèn)靜、疼痛、壓瘡、誤吸危險(xiǎn)度等。

4.通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的準(zhǔn)確運(yùn)用,確立危重癥患者的專科病情觀察重點(diǎn)。

5.護(hù)士能夠根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行前瞻性分析,準(zhǔn)確判斷病情變化及其嚴(yán)重程度。及時(shí)和醫(yī)生溝通,制定及落實(shí)護(hù)理計(jì)劃。

6.強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估,每天至少一次全面評(píng)估,各班次監(jiān)護(hù)中動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄。

7.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)個(gè)性化、表格化、數(shù)字化和動(dòng)態(tài)化,避免重復(fù)記錄。護(hù)理措施盡量通過(guò)護(hù)囑表達(dá)并有護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)的記錄。

8.上級(jí)護(hù)士定期對(duì)患者的護(hù)理結(jié)局進(jìn)行督導(dǎo)及評(píng)估,落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

(二)早期發(fā)現(xiàn)病情變化,有效管理危急值。

1.建立“危急值”報(bào)告制度,ICU有修訂?？莆＜敝迪嚓P(guān)指引,護(hù)理人員必須接受培訓(xùn)并掌握科室“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容,能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。(常見危急值:血?dú)夥治觥VP、ABP、PH、高/低血鉀、高/低血糖、快/慢心率、快/慢呼吸、突發(fā)體溫升高、SPO2、出凝血時(shí)間、肌酐、尿素氮、每小時(shí)尿量等。)

2.接獲危急值核對(duì)及登記報(bào)告。護(hù)士接獲網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)或電話報(bào)告患者檢驗(yàn)、檢查等危急值信息,應(yīng)準(zhǔn)確登記報(bào)告者工號(hào)、接報(bào)日期、時(shí)間;患者床號(hào)、姓名、住院號(hào);危急值內(nèi)容、接報(bào)者簽名。

3.評(píng)估:監(jiān)測(cè)數(shù)值是否為危急值;評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)值是否在目標(biāo)范圍之外;評(píng)估護(hù)理人員能否處理。監(jiān)測(cè)數(shù)值超出目標(biāo)范圍或正常范圍內(nèi)要及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。

4.報(bào)告:當(dāng)監(jiān)測(cè)值與患者臨床癥狀不吻合或與前1小時(shí)的監(jiān)測(cè)值相差懸殊,應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估患者病情,確認(rèn)后才報(bào)告醫(yī)生。

5.處理:按醫(yī)囑處理,及時(shí)追蹤。危急值報(bào)告后,護(hù)士必須持續(xù)監(jiān)測(cè)患者病情。在可處理范圍內(nèi)作緊急處理后繼續(xù)觀察患者病情(如吸痰),及時(shí)反饋效果,效果不理想及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6.跟蹤、觀察及記錄。護(hù)理文書填寫監(jiān)測(cè)項(xiàng)目危急值。護(hù)理記錄實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確。護(hù)理記錄顯示已向醫(yī)生報(bào)告記錄、書寫處理情況及跟蹤記錄。

(三)加強(qiáng)重要臟器功能管理,提高救治成功率。

1.強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇急救,因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與,由不同的醫(yī)護(hù)人員同時(shí)完成多個(gè)操作,保障救治成功率。

2.在ICU進(jìn)行心肺復(fù)蘇后的患者,為了保障重要臟器功能恢復(fù),需關(guān)注對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,重視低溫治療。

3.掌握2012年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)為15種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。包括哮喘、過(guò)敏、妊娠、肥胖癥(新)、肺栓塞(新)、電解質(zhì)失?、中毒、外傷、凍僵、雪崩(新)、溺水、電擊/閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)(新)、心臟填塞(新)以及心臟手術(shù)(新)。

4.密切評(píng)估患者當(dāng)前的狀況、病史和體格檢查。隨時(shí)分析重要的體征,常規(guī)Q1H觀察和記錄患者所有的癥狀和體征,如有病情變化隨時(shí)觀察、報(bào)告和記錄。密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及氧代謝指標(biāo)等。

5.對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、窒息、心臟疾病及藥物過(guò)敏等引起的心搏驟?；驀?yán)重病情變化的患者,確保在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的呼吸、循環(huán)功能。

6.呼吸功能監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度,正確抽取出和分析血?dú)夥治?了解全身組織氧化情況,保證氣道通暢和氧療的有效實(shí)施。遵守機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指??,做好氣道的最佳濕化和通暢、固定,嚴(yán)格預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。如有以下情況,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生:RR>30次/分或<10次/分,SPO2<90%。

7.循環(huán)功能監(jiān)測(cè):密切評(píng)估體循環(huán)灌注是否充分,正確實(shí)施抗休克的液體復(fù)蘇。觀察患者的心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注、心輸出量、肺動(dòng)脈壓、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度或靜脈血氧飽和度、血管外肺水、每搏輸出量的變異度等,保證有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的正確監(jiān)測(cè)。統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量,必要時(shí)統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入量,嚴(yán)格液體管理。如有以下情況,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生:收縮壓>160mmHg或30mmHg;HR>120次/分或<60次/分。

8.腦功能監(jiān)測(cè):密切評(píng)估意識(shí)、瞳孔、肌力、格拉斯哥評(píng)分、頭痛和惡心嘔吐等的癥狀,通過(guò)體位、脫水、通氣、鎮(zhèn)靜、降溫和放腦脊液等措施控制顱內(nèi)壓在5mm或雙側(cè)不等大,及時(shí)通知醫(yī)生。

9.腎功能監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、尿比重、血肌苷、尿素氮,了解腎灌注狀態(tài)和腎功能,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境變化,酸堿度和胃粘膜PH值等。如尿量<0.5ml/Kg/H,通知醫(yī)生。

10.胃腸道功能的監(jiān)測(cè):觀察患者腹痛、腹瀉、腹脹、大便、腹部傷口、消化道引流的情況,每4~8小時(shí)監(jiān)測(cè)腹的改變,必要時(shí)監(jiān)測(cè)淀粉酶、腹腔壓。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者做好營(yíng)養(yǎng)通路的固定、通暢,每4~6h監(jiān)測(cè)胃內(nèi)儲(chǔ)留量。控制血糖,如果>12mmol/L,≤4mmol/L,或使用胰島素時(shí)血糖150ml/hr或性狀改變,新出現(xiàn)腹膜刺激征,腹圍快速增加,腹脹加重,胃管引流非血性變成血性,及時(shí)通知醫(yī)生。

(四)加強(qiáng)危重癥患者液體管理,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡。

1.以患者和/或家屬能夠理解的方式向其解釋體液監(jiān)測(cè)與管理的目的及方法。

2.全面監(jiān)測(cè)、評(píng)估患者體液情況。評(píng)估有無(wú)影響體液失衡的因素;評(píng)估患者尿量與尿色、比重;評(píng)估患者的液體治療量;評(píng)估體液失?的癥狀和體征,有無(wú)皮膚黏膜水腫或脫水征,呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)常用臨床觀察指標(biāo)的異常情況等。

3.監(jiān)測(cè)血壓、心率和呼吸,準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)的出入量。

4.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平?指標(biāo),血清白蛋白和總蛋白水平,血、尿滲透壓水平。

5.觀察患者面部表現(xiàn)、粘膜、皮膚充盈度及口渴的情況以及觀察尿液的顏色、量及比重變化,觀察大便是否干結(jié)。

6.監(jiān)測(cè)患者有無(wú)頸靜脈怒張、肺部濕羅音、外周水腫、體重增加等體液過(guò)多的情況;監(jiān)測(cè)腹水的癥狀和體征。

7.根據(jù)評(píng)估的結(jié)果,分析患者體液失衡的危險(xiǎn)因素,實(shí)施體液管理,確定患者液體攝入的量、種類。

8.選擇粗大靜脈進(jìn)行穿刺或中心靜脈置管并確保其通暢,使用靜脈輸液泵,確保準(zhǔn)確控制液體入量和速度,并做好輸血準(zhǔn)備和輸入血液制品。

9.根據(jù)患者情況補(bǔ)充液體或

控制水分的攝入,并將全日總液體量分配到各時(shí)段,必要時(shí)按醫(yī)囑使用利尿劑增加患者尿量。

10.必要時(shí)按醫(yī)囑行血液透析或?yàn)V過(guò),并注意患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及對(duì)脫水的反應(yīng)。

11.為了評(píng)估水的平?,需建立液體和固體食物攝入量的準(zhǔn)確記錄,并按照固體食物水分換算表格進(jìn)行換算。

12.如果體液過(guò)多的癥狀和體征持續(xù)存在或加重,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

13.為患者選擇合適體位,做好皮膚護(hù)理。

14.大出血、燒傷、低血容量性休克等患者需要快速補(bǔ)液,快速補(bǔ)液不當(dāng)時(shí)會(huì)引起肺水腫、心衰等嚴(yán)重后果。為預(yù)防并發(fā)癥,快速補(bǔ)液時(shí)需要注意:

(1)全面評(píng)估患者的情況,評(píng)估患者液體嚴(yán)重不足的原因;

(2)按醫(yī)囑給予靜脈輸液,確保晶體液(如生理鹽水、??酸林格氏液等)和膠體液(如羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等)的準(zhǔn)確、快速輸入;

(3)必要時(shí)留取血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn),按醫(yī)囑輸注血液制品;

(4)密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氧合狀況,及時(shí)觀察患者對(duì)快速補(bǔ)液的反應(yīng),監(jiān)測(cè)體液容量超負(fù)荷情況;

(5)監(jiān)測(cè)肺水腫和第三間隙(腹腔、胸腔、腸腔內(nèi)間隙、滑膜等處)水潴留的情況;

(6)及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)體液容量超負(fù)荷情況的發(fā)生,如頭痛、皮膚發(fā)紅、心動(dòng)過(guò)速、靜脈擴(kuò)張、中心靜脈壓升高、血壓升高、呼吸急促、咳嗽等。

15.護(hù)理結(jié)局:患者體液監(jiān)測(cè)有關(guān)據(jù)收集正確;患者生命體征穩(wěn)定;患者嚴(yán)重體液失衡的程度減輕,或達(dá)到體液平衡;患者無(wú)出現(xiàn)體液失?的并發(fā)癥。

(五)科學(xué)用藥管理,提高臨床用藥安全性。

1.科室有安全用藥相關(guān)規(guī)章制度,護(hù)理人員必須接受培訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)雙人核對(duì)。

2.備有一定數(shù)量的常用藥物、搶救用藥,固定基數(shù),建立帳目,專人管理,常用藥物每月與藥房核對(duì)數(shù)量及質(zhì)量,搶救用藥每日清點(diǎn)補(bǔ)充,按先后使用時(shí)間存放。

3.麻醉用藥需要雙人雙鎖保管,固定基數(shù),每班清點(diǎn),使用過(guò)程中注意登記,雙人核對(duì)簽名,保留安瓿。

4.注射藥、口服藥、外用藥應(yīng)與消毒藥物、化學(xué)試劑分柜存放,有明顯標(biāo)識(shí)。

5.高危藥物單獨(dú)存放,有醒目標(biāo)識(shí),高濃度電解質(zhì)溶液(10%KCL、10%NaCL)注意上鎖管理。

6.護(hù)理人員根據(jù)藥物使用說(shuō)明應(yīng)用,熟練掌握藥物的作用、副作用、使用劑量、使用途徑、配置溶劑、配伍禁忌等。發(fā)生藥物不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理和上報(bào)。

7.血管活性藥物建議應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管輸入。去甲腎上腺素禁止外周注射,防止藥物外滲,掛高危標(biāo)識(shí),建議使用微量泵恒速注射。

8.血管活性藥物建議使用獨(dú)立輸液通路,禁止從該通路推注其他藥物,劑量按公斤體重??式換算,嚴(yán)格控制藥物最大劑量:如多巴胺20ug/kg?min、去甲腎上腺1.5ug/kg?min、腎上腺素0.2~0.5ug/kg?min。

9.對(duì)血管活性藥物敏感的患者建議使用雙泵推注藥物方法,交替更換,更換時(shí)先打開另一注射泵,再關(guān)閉已經(jīng)應(yīng)用完畢的微量靜脈注射泵。

10.使用強(qiáng)心藥注意測(cè)量心率,觀察洋地黃中毒癥狀(如嘔吐、黃視、心動(dòng)過(guò)緩等);應(yīng)用血管舒張藥(如硝普鈉)控制使用時(shí)間,如≥72h,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,是否停藥。

11.使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物期間,注意做好鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛評(píng)估,觀察患者呼吸情況,防止呼吸抑制。

12.使用肌松劑時(shí),注意先鎮(zhèn)靜后肌松,防止患者呼吸窒息及瀕死感。

13.使用高滲透性藥物,如甘露醇,控制在15-30分鐘內(nèi)輸入,白蛋白≥30~60分鐘,防止藥物外滲。

14.使用胰島素時(shí),注意及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,預(yù)防低血糖。

15.使用抗凝藥時(shí),注意觀察出凝血時(shí)間及皮下、穿刺口、胃腸道出血情況。

(六)有效評(píng)估及管道固定,預(yù)防非計(jì)劃性人工氣道脫出。

1.建立及落實(shí)非計(jì)劃性人工氣道脫出報(bào)告制度、程序及應(yīng)急原,護(hù)士知曉并能熟練執(zhí)行。

2.與患者或家屬有效溝通,告知并解釋人工氣道的作用和重要性,取得其理解和配合。

3.評(píng)估患者人工氣道非計(jì)劃性脫出的風(fēng)險(xiǎn)性,采取妥善有效的固定方式和措施:運(yùn)用膠布/系帶固定氣管插管;必要時(shí)給患者鎮(zhèn)靜劑/肌松;必要時(shí)約束上肢;必要時(shí)運(yùn)用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管。

4.做好巡視及床邊交接班,保持管道通暢,固定合理、安全,每班注意氣管插管上的刻度以確定氣管插管的位置并記錄。

5.提供100%濕度的吸入氣體或空氣,保持舒適。

6.每24小時(shí)更換固定氣管插管的膠布/系帶,同時(shí)觀察皮膚和口腔粘膜,并將氣管插管移至口腔另一邊。

7.插管后或更換固定氣管插管/氣管切開的系帶后,聽診雙肺呼吸音。必要時(shí)幫助拍攝胸片以檢測(cè)氣管插管的位置。

8.運(yùn)用可移動(dòng)的固定器將呼吸機(jī)管道懸掛于患者身體上方,為患者翻身、吸痰、脫開或連接呼吸機(jī)時(shí)妥善固定呼吸機(jī)管路,以減少牽扯及移動(dòng)氣管插管。

(七)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的有效溝通,體現(xiàn)人性化專業(yè)服務(wù)。

1.建立良好的新型醫(yī)護(hù)關(guān)系是醫(yī)護(hù)溝通的基礎(chǔ)。改主導(dǎo)―從屬型醫(yī)護(hù)關(guān)系為在整體護(hù)理中實(shí)施的并列―互補(bǔ)關(guān)系。使醫(yī)生的診療過(guò)程和護(hù)士的護(hù)理過(guò)程既有區(qū)別又有聯(lián)系,既有分工又有合作,達(dá)到醫(yī)護(hù)同組共同管理患者。

2.醫(yī)護(hù)之間要有充分時(shí)間針對(duì)患者的情況相互交換意見、反饋信息,彼此密切配合,使診療活動(dòng)能夠正常、有序、有效地開展。

3.醫(yī)護(hù)溝通應(yīng)貫穿于整個(gè)診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中,重點(diǎn)是搶救急危重癥患者過(guò)程中的有效溝通。護(hù)士早期做預(yù)見性護(hù)理評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在病情變化、指征并報(bào)告醫(yī)生,做到及時(shí)、有效反映病情,快速、準(zhǔn)確處理。

4.緊急情況下?lián)尵然颊邥r(shí)醫(yī)護(hù)溝通可采用口頭醫(yī)囑的形式。

5.應(yīng)充分考慮患者個(gè)體差異、診療場(chǎng)所等因素,醫(yī)護(hù)溝通時(shí)選擇合適的時(shí)間和地點(diǎn)。涉及有異議、不滿、疑問(wèn)或者敏感、隱私等問(wèn)題,醫(yī)護(hù)溝通時(shí)應(yīng)避免在患者、家屬或者公開場(chǎng)合進(jìn)行。

6.護(hù)理人員之間的溝通:護(hù)理人員之間的溝通形式主要有:護(hù)理交接班、護(hù)理文書、護(hù)理工作中的督導(dǎo)與反饋等。護(hù)理文書反應(yīng)患者病情,體現(xiàn)客觀、連續(xù)、動(dòng)態(tài),并能記錄針對(duì)患者所實(shí)施的個(gè)性化護(hù)理措施,及其后的治療護(hù)理成效和患者結(jié)局。

7.醫(yī)護(hù)人員為危重癥患者治療或者與危重患者溝通中,如下情況需要立即與患者本人或者親屬溝通:病情變化時(shí)、患者拒絕治療、任何侵入性操作之前、患者有特殊要求時(shí)、治療、護(hù)理方案需要大的調(diào)整時(shí)。

8.以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)。與患者及家屬充分溝通,保持目光交流;不在公共場(chǎng)所/床邊或與無(wú)關(guān)人員談?wù)摶颊卟∏椤?/p>

9.與患者溝通過(guò)程,注意監(jiān)測(cè)患者非語(yǔ)言信息,適當(dāng)調(diào)整與患者之間的距離,適當(dāng)時(shí)候用自己的話復(fù)述患者的主要想法。

10.對(duì)無(wú)法采用語(yǔ)言溝通患者,建議采用特殊的溝通方式(圖片、其他詞句)。

11.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)告知相關(guān)規(guī)定,盡可能提供給患者家屬探視的時(shí)間或者視頻探視。與危重癥患者家屬溝通過(guò)程中,保持開放的肢體姿勢(shì)、必要時(shí)將對(duì)話回復(fù)至主題。為談話提供一個(gè)隱秘的環(huán)境。

12.采用多種溝通方式(如主動(dòng)傾聽、提問(wèn)、釋義、反饋),允許雙方表達(dá)本方關(guān)注的問(wèn)題。

13.在與患者及家屬溝通存在沖突時(shí),應(yīng)促進(jìn)尋找各方都能接受的方案。

(八)加強(qiáng)目標(biāo)監(jiān)測(cè),有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

1.按消毒隔離制度制定病區(qū)消毒隔離指引,醫(yī)護(hù)人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。

2.落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,落實(shí)消毒隔離措施,準(zhǔn)確實(shí)施無(wú)菌技術(shù),保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全。

3.按ICU建設(shè)指南標(biāo)準(zhǔn),為患者提供大小合適的空間。有病床終末處理指引并嚴(yán)格執(zhí)行。

4.對(duì)需要隔離的患者有明確指示牌并采取相應(yīng)隔離措施。

5.嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員及探視者手衛(wèi)生。

6.在患者床邊進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí),保持一個(gè)理想的無(wú)菌環(huán)境。

7.進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí),保持密閉系統(tǒng)。

8.根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)實(shí)施外周靜脈及中心靜脈維護(hù)。

9.在處理所有靜脈管路時(shí)確保無(wú)菌。

10.確保實(shí)施合理的傷口護(hù)理技術(shù)。

11.評(píng)估各種管道,依據(jù)病情及早拔除。

12.適當(dāng)鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽。

13.鼓勵(lì)患者多休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。

14.按照醫(yī)囑正確使用抗生素。

15.及早發(fā)現(xiàn)感染的癥狀及體征,即時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

16.落實(shí)VAP、CLABSI、CAUTI的集束化治療護(hù)理措施,定期進(jìn)行發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)、分析及改進(jìn)。

(九)規(guī)范儀器設(shè)備管理,保障監(jiān)護(hù)、治療儀器使用安全。

1.ICU儀器設(shè)備要做到四定:定位放置、定人專門管理、定期檢查、定數(shù)量。

2.儀器設(shè)備使用后要及時(shí)清潔、消毒和維修保養(yǎng),使用保護(hù)罩進(jìn)行防塵,應(yīng)放置于通風(fēng)、干燥處,處于備用狀態(tài)。

3.儀器設(shè)備至少每周檢查性能,急救儀器每天檢查,保持儀器設(shè)備性能完好。

4.對(duì)于有儲(chǔ)電功能儀器,如轉(zhuǎn)運(yùn)用的監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀、微量注射泵等,使用后要及時(shí)充電或定期充電,以保持電量充足狀態(tài)。

5.儀器設(shè)備及消耗品要定時(shí)清點(diǎn)、及時(shí)領(lǐng)取和補(bǔ)充。

6.儀器設(shè)備發(fā)生故障、損壞時(shí)有明顯標(biāo)識(shí),及時(shí)通知廠家或工程師進(jìn)行維修。

7.儀器設(shè)備定期檢測(cè)儀器的精準(zhǔn)度、及時(shí)校正。

8.對(duì)于易折斷的儀器設(shè)備,如纖維氣管鏡、心電導(dǎo)線等,注意防折疊、受壓,妥善放置。

9.對(duì)于呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、血透機(jī)等要有使用起止時(shí)間記錄,以便進(jìn)行成本效益分析。

10.儀器設(shè)備維修保養(yǎng)要設(shè)本登記,以便進(jìn)行儀器設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析,作為日后領(lǐng)用儀器設(shè)備的參考。

11.儀器設(shè)備、消耗品外借要登記,定期追蹤歸還情況,急救設(shè)備或貴重儀器設(shè)備一般不外借;搶救例外,但必須經(jīng)科室主任、護(hù)長(zhǎng)同意才可以,用后及時(shí)歸還。

(十)提升危重癥患者的舒適度,維護(hù)并促進(jìn)生理功能康復(fù)。

1.危重癥患者舒適護(hù)理是將基礎(chǔ)護(hù)理結(jié)合康復(fù)理念,使人在精神、肉體、社會(huì)、心靈上達(dá)到最佳的狀態(tài),降低其不舒適程度,是整體護(hù)理的內(nèi)涵和延伸。

2.醫(yī)護(hù)人員向新入ICU的清醒患者介紹病房環(huán)境,準(zhǔn)確地闡明ICU的重要性及必要性,讓患者了解每一項(xiàng)操作的作用以及過(guò)程中的經(jīng)歷與感受。

3.對(duì)絕對(duì)臥床的患者應(yīng)定時(shí)翻身并給肢體功能舒適體位,每2小時(shí)翻身1次。每次翻身后要注意落實(shí)預(yù)防壓瘡措施,同時(shí)取合適的體位。采取保護(hù)性約束時(shí),需要清楚地向患者解釋,以便取得其理解與配合。

4.充分評(píng)估患者的生理需求,每日按需進(jìn)行皮膚清潔。

5.評(píng)估患者是否需要護(hù)士協(xié)助口腔護(hù)理,盡可能給予患者自行漱口、刷牙。

6.評(píng)估患者吞咽功能,必要時(shí)予吞水實(shí)驗(yàn),評(píng)估安全后間斷給予正常飲食飲水。

7.評(píng)估患者的肌力,協(xié)助床上活動(dòng),必要時(shí)按醫(yī)囑床邊坐起。

8.預(yù)防患者出項(xiàng)ICU綜合征,需要給患者反復(fù)進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)和人物的定向訓(xùn)練,每天為患者至少提供3次活動(dòng)來(lái)刺激認(rèn)知功能,用來(lái)保持患者的定向力。室內(nèi)燈光嚴(yán)格按白天黑夜調(diào)節(jié),溫度調(diào)節(jié)至24±1.5℃,濕度調(diào)節(jié)至50~60%。日間噪音應(yīng)低于45dB,夜間噪音應(yīng)低于20dB。合理安排治療操作時(shí)間,盡量保證患者白天清醒,夜晚睡眠充足,為其創(chuàng)造一個(gè)合適的休養(yǎng)環(huán)境。

9.儀器報(bào)警噪音量應(yīng)調(diào)節(jié)在合理范圍內(nèi),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在第一時(shí)間處理儀器報(bào)警,必要時(shí)先消音再查找原因,直至儀器或患者狀態(tài)恢復(fù)。

10.最大限度減少患者身體裸露,注意保護(hù)患者安全隱私,必要時(shí)采取隔簾、屏風(fēng)等方式,不在床旁討論患者病情及涉及患者隱私話題。

11.正確使用疼痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理評(píng)估單,準(zhǔn)備評(píng)估患者狀態(tài),有效執(zhí)行ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。