工作人員守則

　　1、努力學(xué)習(xí)*重要思想，堅(jiān)持*****，在政治上，思想上與黨中央保持一致。

　　2、認(rèn)真執(zhí)行黨和國(guó)家的政策、法律、法規(guī)，依法管理，以德治院。

　　3、樹(shù)立高度的事業(yè)心和工作責(zé)任感，服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，團(tuán)結(jié)互助，愛(ài)崗敬業(yè)，無(wú)私獻(xiàn)。

　　4、熱愛(ài)本職工作，立志振興衛(wèi)生事業(yè)，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)展專(zhuān)科專(zhuān)色。

　　5、以病人為中心，視病人如親人，全心全意為人民服務(wù)。

　　6、以質(zhì)量為核心，對(duì)技術(shù)精益求精，嚴(yán)防事故發(fā)生。

　　7、禮貌待患，語(yǔ)言文明，儀表端莊，積極參加精神文明創(chuàng)建活動(dòng)。

　　8、堅(jiān)持勤儉辦一切事業(yè)的方針，增收節(jié)支，開(kāi)源節(jié)流，艱苦奮斗，勤儉辦院。

　　9、增強(qiáng)科技興國(guó)意識(shí)，努力學(xué)習(xí)科學(xué)、文化知識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

　　10、講學(xué)習(xí)，講政治，講正氣，講奉獻(xiàn)，維護(hù)醫(yī)院的形象和榮譽(yù)。

醫(yī)德規(guī)范

　　1、以救死扶傷為天職，以醫(yī)院信譽(yù)為最高準(zhǔn)則，一切為病人著想，千方百計(jì)為病人解除苦。

　　2、尊重病人權(quán)利，實(shí)行承諾服務(wù)，以誠(chéng)相待，童叟無(wú)欺。

　　3、衣著整潔，佩帶胸牌上崗，愛(ài)護(hù)公物，講究文明禮貌。

　　4、互助互學(xué)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，作風(fēng)正派，堅(jiān)持醫(yī)療原則。

　　5、廉潔自律，遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私，認(rèn)真履行職業(yè)責(zé)任。

　　6、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，合理診療，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。

　　7、努力學(xué)習(xí)政治，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，不斷更新知識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

　　8、慎言守密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人的隱私和醫(yī)密。

廉潔行醫(yī)規(guī)定

　　1、不準(zhǔn)在業(yè)務(wù)活動(dòng)中索要和收取的回扣。

　　2、不準(zhǔn)給開(kāi)單醫(yī)生發(fā)放提成。

　　3、不準(zhǔn)接受病人及其家屬的“紅包”或宴請(qǐng)。

　　4、藥房不經(jīng)銷(xiāo)非醫(yī)療物品，不準(zhǔn)以物代藥開(kāi)據(jù)報(bào)銷(xiāo)憑證。

　　5、自覺(jué)抵制和糾正不正之風(fēng)，不開(kāi)虛假證明。

　　6、藥品采購(gòu)要堅(jiān)持正規(guī)渠道，不經(jīng)銷(xiāo)假劣藥品，不準(zhǔn)科室或個(gè)人與藥品推銷(xiāo)員做藥品交易。

　　7、堅(jiān)持按物價(jià)按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，各種收費(fèi)公開(kāi)。

　　8、樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)和對(duì)技術(shù)精益求精的思想，不發(fā)生責(zé)任事故。

　　9、不準(zhǔn)酒后行醫(yī)。

篇2:醫(yī)住院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理辦法

醫(yī)住院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理辦法

　　為進(jìn)一步提高我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本管理辦法。

一、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　1.運(yùn)行病歷：

　　(1)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求(見(jiàn)附件1)。

　　(2)病歷打印基本要求：滿頁(yè)打印。

　　(3)分級(jí)質(zhì)量檢查：各級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查、修改并手簽名。

　　(4)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科隨時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、通報(bào)。

　　2.終末病歷：①首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，存在單項(xiàng)否決缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，一票否決為丙級(jí)病歷。②經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。③每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分方法，最高不超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值，如入院記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為25分，在入院記錄部分內(nèi)扣分累計(jì)最高扣25分。④病歷質(zhì)量等級(jí)的劃分：≥90分為甲級(jí)病歷;80—89分為乙級(jí)病歷;≤79分為丙級(jí)病歷。

　　全年無(wú)乙級(jí)和丙級(jí)病歷的科室年終考評(píng)獎(jiǎng)勵(lì)3000元，科主任獎(jiǎng)勵(lì)1000元，科室質(zhì)控員獎(jiǎng)勵(lì)500元。

二、優(yōu)秀病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以原衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(2010版)及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(2011版)的“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分在99分及以上的甲級(jí)病歷，可由科主任、科室質(zhì)控員直接推薦，經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組專(zhuān)家再次核審后推薦為優(yōu)秀病歷的，參加院定期組織的院內(nèi)病歷展評(píng)。

三、缺陷病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　1.乙級(jí)病歷

　　病歷評(píng)分在80分—89分的病歷為乙級(jí)病歷，乙級(jí)病歷每份扣罰病歷書(shū)寫(xiě)者300元，上級(jí)醫(yī)師200元，科主任100元，科室質(zhì)控員50元，并與醫(yī)院年度考核掛鉤。

　　2.丙級(jí)病歷

　　病歷評(píng)分≤79分或存在下列其中1項(xiàng)者即單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷，丙級(jí)病歷每份扣罰病歷書(shū)寫(xiě)者600元，延遲職稱(chēng)晉升1年，同時(shí)扣罰上級(jí)醫(yī)師300元，科主任200元，科室質(zhì)控員100元，并與醫(yī)院年度考核掛鉤。

　　(1)無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄。

　　(2)首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

　　(3)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。

　　(4)疑難或危重病例1周內(nèi)無(wú)科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄。

　　(5)無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成。

　　(6)無(wú)有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　(7)搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。

　　(8)無(wú)死亡搶救記錄(放棄搶救除外)。

　　(9)無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

　　(10)交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同。

　　(11)擇期三級(jí)及以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄。

　　(12)無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　(13)無(wú)麻醉記錄。

　　(14)缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　(15)缺死亡病例討論記錄。

　　(16)手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)。

　　(17)放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)。

　　(18)缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單。

　　(19)有涂改或偽造行為。

　　(20)醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致。

　　(21)病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾。

四、病歷出科流程及質(zhì)控要求

　　出科流程：主管醫(yī)師核查簽字----各醫(yī)療小組二線醫(yī)師核查簽字----科室質(zhì)控員核查簽字----科主任核查簽字。

　　質(zhì)控要求：各級(jí)醫(yī)師在簽字前須對(duì)照《XA市中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表》(附件2)及《XA市中心醫(yī)院病歷出科檢查表》(附件3)認(rèn)真核查，特別是帶※(單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷項(xiàng)目)項(xiàng)目，杜絕丙級(jí)病歷出科。

五、歸檔病案質(zhì)控

　　院質(zhì)控科每季度組織各臨床科室病歷質(zhì)控員對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行病歷抽查與評(píng)比，優(yōu)秀病歷、丙級(jí)病歷，經(jīng)院病歷質(zhì)量專(zhuān)家組或院病案管理委員會(huì)審核后參加院內(nèi)病歷展評(píng)。

　　本辦法從2014年5月1日起實(shí)施

附件1:住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求

　　一、病案首頁(yè)：準(zhǔn)確地填寫(xiě)首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)，凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。

　　二、入院記錄：

　　1.要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。

　　2.一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。

　　3.主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間;能導(dǎo)出第一診斷。

　　4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符;能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程;要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

　　5. 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。

　　6.體格檢查項(xiàng)目齊全;要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

　　7.有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。

　　三、病程記錄：

　　1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。

　　2.日常病程記錄時(shí)限要求：

　　(1)對(duì)病危患者每天至少記錄1次病程記錄。

　　(2)對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄。

　　(3)對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次病程記錄。

　　3.病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　4.要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。

　　5.輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

　　6.要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情、診治情況及他們的意愿。

　　7.要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。

　　8.會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。

　　四、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。

　　五、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：

　　1.病危患者每天、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

　　2.對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

　　六、手術(shù)科室相關(guān)記錄(含介入診療)：

　　1.術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄。

　　2.術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。

　　3.二級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。

　　4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　5.術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。

　　6.術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

　　七、輔助檢查：

　　1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

　　2.輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

　　3.對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。

　　4.對(duì)醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

　　八、醫(yī)囑單的基本要求：

　　1.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。

　　2.打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

　　3.醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

　　4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含1個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　九、知情同意書(shū)：

　　1.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽字，內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者(監(jiān)護(hù)人或委托人)簽名、醫(yī)師簽名等。

　　2.特殊檢查、特殊治療同意書(shū)應(yīng)在醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽字，內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者(監(jiān)護(hù)人或委托人)簽名、醫(yī)師簽名等。

　　十、出院記錄：

　　1.內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。

　　2.與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門(mén)診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

　　3.住院病歷必須在患者出院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫(xiě)，包括患者主管醫(yī)師(主治醫(yī)師)對(duì)病案首頁(yè)的簽字。

　　十一、討論記錄：

　　1.疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見(jiàn)與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

　　2.死亡病例討論會(huì)：凡是死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

　　十二、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成

　　1.住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　2.轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　3.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。

　　4.患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

　　5.患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

　　XA市中心醫(yī)院辦公室

篇3:住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求

一、病案首頁(yè)：

　　準(zhǔn)確地填寫(xiě)首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)，凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。

二、入院記錄：

　　1.要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。

　　2.一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。

　　3.主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間;能導(dǎo)出第一診斷。

　　4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符;能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程;要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

　　5. 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。

　　6.體格檢查項(xiàng)目齊全;要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

　　7.有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。

三、病程記錄：

　　1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。

　　2.日常病程記錄時(shí)限要求：

　　(1)對(duì)病危患者每天至少記錄1次病程記錄。

　　(2)對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄。

　　(3)對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次病程記錄。

　　3.病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　4.要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。

　　5.輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

　　6.要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情、診治情況及他們的意愿。

　　7.要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。

　　8.會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。

四、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

　　主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。

五、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：

　　1.病危患者每天、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

　　2.對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

六、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）：

　　1.術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄。

　　2.術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。

　　3.二級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。

　　4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　5.術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。

　　6.術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

七、輔助檢查：

　　1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

　　2.輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

　　3.對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。

　　4.對(duì)醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

八、醫(yī)囑單的基本要求：

　　1.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。

　　2.打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

　　3.醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

　　4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含1個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、知情同意書(shū)：

　　1.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽字，內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者(監(jiān)護(hù)人或委托人)簽名、醫(yī)師簽名等。

　　2.特殊檢查、特殊治療同意書(shū)應(yīng)在醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽字，內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者(監(jiān)護(hù)人或委托人)簽名、醫(yī)師簽名等。

十、出院記錄：

　　1.內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。

　　2.與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門(mén)診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

　　3.住院病歷必須在患者出院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫(xiě)，包括患者主管醫(yī)師(主治醫(yī)師)對(duì)病案首頁(yè)的簽字。

十一、討論記錄：

　　1.疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見(jiàn)與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

　　2.死亡病例討論會(huì)：凡是死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十二、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成

　　1.住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　2.轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　3.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。

　　4.患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

　　5.患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。